Dica do autor: Em hepatopatias é fundamental entender dois pontos: o padrão bioquímico e a avaliação da função hepática. Padrão hepatocelular significa predomínio das transaminases (ALT/AST); padrão colestático, predomínio das enzimas canaliculares (Fosfatase Alcalina e GGT). Esses padrões orientam, mas não são diagnósticos por si só — servem para levantar hipóteses e direcionar investigação (imagens, sorologias, drug history, testes autoimunes). Insuficiência hepática aguda (fulminante) é clinicamente definida por encefalopatia e distúrbio da coagulação (INR ≥ 1,5) em paciente sem doença hepática pré‑existente, com evolução em poucas semanas. A magnitude das transaminases pode ser enorme em lesão hepatocelular aguda por toxinas, particularmente paracetamol, que é causa clássica de elevações muito elevadas de AST/ALT e rápida progressão para insuficiência hepática. Já as doenças colestáticas crônicas apresentam elevação marcante de enzimas canaliculares com função sintética muitas vezes preservada nas fases iniciais; hepatopatias crônicas podem cursar com enzimas quase normais e, quando o quadro é duvidoso, a biópsia pode ser necessária para esclarecimento.

Alternativa A: CORRETA. É correto que elevações isoladas de enzimas hepáticas podem ser a única anormalidade em hepatites por álcool, em hepatite medicamentosa e na esteato‑hepatite não alcoólica (NASH). O diagnóstico da hepatite alcoólica e da hepatotoxicidade por drogas costuma depender fortemente da anamnese e do quadro clínico; a NASH é tipicamente um diagnóstico por exclusão, apoiado por fatores de risco metabólicos e, quando necessário, por exame histológico.

Alternativa B: INCORRETA. A ideia de que a desproporção entre enzimas hepatocelulares e canaliculares “auxilia” no diagnóstico diferencial das hepatites B e C frente às não infecciosas está superestimada e leva ao erro se usada isoladamente. Hepatites virais costumam ter padrão hepatocelular, mas muitas hepatites não infecciosas (algumas hepatotoxicidades medicamentosas, hepatite alcoólica) também cursam com predomínio de AST/ALT. Ou seja, o padrão enzimático é orientador, mas não distingue de forma confiável hepatite viral de outras causas; para isso são imprescindíveis testes sorológicos/virológicos e investigação da história clínica.

Alternativa C: CORRETA. Hepatopatias crônicas frequentemente apresentam transaminases apenas discretamente elevadas ou mesmo normais. A ausência de elevação significativa não exclui doença hepática crônica; em casos de dúvida, biópsia hepática ou métodos não invasivos de avaliação de fibrose podem ser necessários para confirmação e estadiamento.

Alternativa D: CORRETA. Doenças colestáticas crônicas são caracterizadas pela elevação das enzimas canaliculares (FA e GGT) e pela história clínica compatível (prurido, xantomas, alterações radiológicas ou sorológicas). Nas fases iniciais a função sintética (albumina, INR, bilirrubina conjugada) pode estar preservada, por isso é razoável dizer que a avaliação envolve elevação das canaliculares, anamnese e resultados de função hepática que muitas vezes ainda estão normais.

Alternativa E: CORRETA. O diagnóstico mais provável do caso descrito é insuficiência hepática aguda por lesão hepatocelular intensa secundária a fármaco (provavelmente paracetamol), pois há encefalopatia, coagulopatia (INR elevado) e elevação massiva de transaminases - o quadro clássico de falência hepática fulminante. Esse raciocínio clinico‑laboratorial, aliado ao uso excessivo de analgésicos, torna a hipótese de hepatotoxicidade por droga a mais compatível.

Resposta: Alternativa B