Dica do autor: O carcinoma papilífero de tireoide costuma ter crescimento lento e bom prognóstico, mas a estratégia cirúrgica deve ser pensada visando controle locorregional, possibilidade de terapia adjuvante com iodo radioativo e monitorização com tireoglobulina. O critério que mais influencia a escolha entre lobectomia e tireoidectomia total é o tamanho do tumor e a presença de fatores de risco (extensão extratireoidiana, linfonodos clínicos positivos, multifocalidade, nodularidade contralateral ou história de radiação cervical). Na prática, lesões menores e unifocais até cerca de 1–4 cm sem fatores de risco podem ser tratadas com lobectomia; já tumores maiores (especialmente ≥4 cm), multifocais, bilaterais ou com comprometimento nodal/extension extraglandular pedem tireoidectomia total — isso facilita a ablação com iodo radioativo quando indicada e permite acompanhar melhor a tireoglobulina como marcador tumoral. Fique ligado: a idade influencia estadiamento e prognóstico, mas a decisão cirúrgica é guiada primariamente pelo comportamento tumoral e pelo tamanho/risco local. O pulo do gato é bater o olho no tamanho (4 cm) e nos benefícios da tireoidectomia total para manejo oncológico e seguimento.

Alternativa A: CORRETA. Tireoidectomia total é a escolha adequada para carcinoma papilífero com 4 cm em uma paciente adulta. Tumores desse tamanho têm risco aumentado de doença bilateral e recidiva locorregional, e a tireoidectomia total permite cirurgia completa, facilita indicação/realização de terapia com iodo-131 quando necessária e torna mais confiável o acompanhamento por tireoglobulina e ultrassonografia para detecção de recidiva. Além disso, se houver necessidade de esvaziamento cervical ou tratamento adjuvante, a glândula íntegra residual não atrapalha a conduta.

Alternativa B: INCORRETA. Lobectomia direita isolada poderia ser considerada em tumores papilíferos pequenos e de baixo risco (habitualmente ≤1–4 cm, sem fatores de risco), mas para um nódulo de 4 cm a prática segura é a tireoidectomia total. A lobectomia deixaria tecido contralateral que pode abrigar doença subclínica e dificultaria o uso do iodo radioativo e o acompanhamento com tireoglobulina, reduzindo opções terapêuticas se houver recidiva.

Alternativa C: INCORRETA. Lobectomia direita com istmectomia é, na prática, uma lobectomia estendida ao istmo e não difere substancialmente da lobectomia isolada quanto à insuficiência para lesões maiores. Para tumor de 4 cm, essa abordagem é insuficiente por razões já citadas: risco de doença contralateral, limitação para terapia com iodo e dificuldade no seguimento por tireoglobulina.

Alternativa D: INCORRETA. Tireoidectomia subtotal (ou parcial) não é indicada como padrão oncológico atualmente, porque deixa tecido tireoidiano residual que pode manter foco tumoral, atrapalha a ablação com iodo quando necessária e prejudica a precisão da tireoglobulina como marcador. Além disso, não traz vantagem prognóstica sobre a total quando há indicação oncológica para remoção completa.

Resposta: Alternativa A