Dica do autor: Em um idoso com anemia macrocytária (VCM elevado) associada à diminuição de leucócitos e plaquetas, o raciocínio rápido deve ir para uma medula que não está produzindo direito — o pulo do gato aqui é reconhecer o padrão de citopenias múltiplas. Síndromes mielodisplásicas (SMD) são doenças clonalmente heterogêneas da medula óssea, mais comuns em idosos, que cursam com citopenias periféricas (anemia, leucopenia, trombocitopenia) e alterações morfológicas nas séries celulares. O hemograma frequentemente mostra anemia macro- ou normocítica, e o diagnóstico definitivo depende de mielograma/biopsia óssea com achados de hipercelularidade relativa com displasias nas linhagens e, muitas vezes, alterações citogenéticas. É importante diferenciar de causas reversíveis de macrocitose (deficiência de B12/folato, drogas, álcool) e de infiltrações medulares (mieloma, leucemias), mas a combinação de pancitopenia + VCM muito alto em paciente idoso, com nível de vitamina B12 normal, aponta fortemente para SMD. No manejo, avaliar risco (IPSS/IPSS-R), suporte com transfusões, agentes estimuladores eritropoiéticos em casos selecionados, agentes hipometilantes e, quando possível e indicado, considerações para transplante alogênico curativo em pacientes elegíveis.

Alternativa A: CORRETA. Bate certinho com o quadro: paciente idoso, anemia macrocytária (VCM = 120 fL), associada a leucopenia (3.000) e trombocitopenia (90.000) — ou seja, pancitopenia periférica. Vitamina B12 dentro da normalidade afasta deficiência nutricional como causa primária da macrocitose. Esse conjunto é clássico para síndrome mielodisplásica até prova em contrário; confirma-se com mielograma/biopsia e estudo citogenético.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de vitamina B12 causa anemia macrocytária e pode, em casos graves e prolongados, cursar com citopenias em mais de uma linhagem. Porém, aqui a vitamina B12 está em 320 (valor compatível com normalidade), o que torna essa explicação improvável. Além disso, na deficiência de B12 esperaríamos sinais neurológicos em muitos casos e a confirmação se faz também por aumento do ácido metilmalônico; sem isso, e com o padrão tri-lineage de citopenia em idoso, temos que pensar em SMD primeiro.

Alternativa C: INCORRETA. Mieloma múltiplo costuma provocar anemia normocítica por infiltração medular e efeitos da proteína monoclonal, além de sinais como dor óssea, lesões líticas, hipercalcemia e insuficiência renal (síndrome CRAB). Plaquetopenia e leucopenia podem ocorrer em doença extensa, mas não é o padrão inicial mais comum, e o VCM tipicamente não está aumentado como ponto-chave. Falta, no enunciado, achados sugestivos de mieloma (proteinúria/monoclonalidade no eletroforese/lesões líticas), portanto é menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. Anemia ferropriva produz anemia microcítica (VCM baixo) e, em geral, leucócitos e plaquetas normais ou com trombocitose reativa, não pancitopenia com macrocitose. O VCM de 120 fL afasta totalmente o diagnóstico de deficiência de ferro como causa primária.

Resposta: Alternativa A