Dica do autor: A regurgitação mitral degenerativa por prolapso de cúspide é um problema mecânico da válvula que, quando importante, impõe sobrecarga de volume crônica ao VE. O ponto-chave é acompanhar a resposta ventricular: se o ventrículo mantém tamanho e função normais, a paciente pode ser observada; se houver queda da fração de ejeção, aumento do diâmetro sistólico final do VE, hipertensão pulmonar significativa ou fibrilação atrial de novo, aí sim a indicação de cirurgia é forte. Em pacientes jovens e com prolapso de cúspide anterior, a plastia mitral é a opção cirúrgica de escolha quando a intervenção é necessária, porque preserva o aparelho subvalvar, melhora sobrevida e evita anticoagulação crônica na maioria dos casos. O pulo do gato é bater o olho nos números do ecocardiograma: FE, diâmetros telediastólico/sistólico e pressão sistólica da artéria pulmonar — enquanto esses parâmetros estiverem dentro dos limites de segurança e a paciente for assintomática, o manejo é conservador com acompanhamento clínico e ecocardiográfico periódico (tipicamente cada 6 meses para insuficiência importante), e orientação para retorno imediato se surgirem sintomas.

Alternativa A: INCORRETA. A plástica mitral é, de fato, a cirurgia de escolha quando há indicação, mas aqui não há indicação atual. A paciente é assintomática, FE 65% (preservada), diâmetro sistólico final do VE pequeno (31 mm, bem abaixo do limiar de ~40 mm) e PASP normal. Fazer intervenção precoce cirúrgica em quem não preenche critérios expõe a paciente a riscos desnecessários — mesmo sendo jovem e com alta probabilidade de reparo, a conduta recomendada é vigilância até que surjam critérios operatórios.

Alternativa B: INCORRETA. Diurético só tem papel sintomático (edema, congestão). Vasodilatadores crônicos (IECA/BRA) não são tratamento de primeira linha para insuficiência mitral degenerativa em paciente assintomática com função ventricular preservada; não há evidência de que mudem o desfecho valvar ou atrasem inevitavelmente a necessidade de cirurgia. Medicamentos podem aliviar sintomas em pacientes congestos, mas não substituem vigilância ecocardiográfica nem justificam o tratamento clínico crônico na ausência de sintomatologia ou disfunção ventricular.

Alternativa C: INCORRETA. Troca valvar por bioprótese não é a primeira escolha em regurgitação mitral degenerativa quando o reparo é factível; além disso, não há indicação imediata para qualquer intervenção neste caso. Em pacientes jovens, se houver necessidade de substituição, discute-se frequentemente prótese mecânica pela durabilidade, por outro lado a plástica evita prótese na maioria dos casos. Portanto, a afirmação é inadequada tanto quanto ao momento quanto à escolha do procedimento.

Alternativa D: CORRETA. Monitorização clínica e ecocardiográfica a cada 6 meses é a conduta adequada para insuficiência mitral importante em paciente assintomática com FE preservada, diâmetros ventriculares dentro dos limites e PASP normal. O acompanhamento visa detectar precocemente sinais de falha ventricular (queda da FE abaixo de ~60% ou aumento do LVESD ≥40 mm), aparecimento de fibrilação atrial ou elevação da pressão pulmonar, pontos nos quais a indicação de cirurgia torna-se clara. Orientar retorno imediato ao aparecimento de sintomas é essencial.

Alternativa E: INCORRETA. MitraClip e outras terapias transcateter edge-to-edge têm indicação restrita, principalmente para pacientes com alto risco cirúrgico ou contraindicação à cirurgia, e sua eficácia em prolapso degenerativo de cúspide anterior é mais limitada. Não é a opção de primeira linha em paciente jovem, de baixo risco cirúrgico e sem indicação imediata para intervenção.

Resposta: Alternativa D