Dica do autor: Hipertensão arterial resistente é quando a pressão permanece acima da meta apesar do uso adequado de três classes de anti-hipertensivos em doses e combinações otimizadas, sendo um deles preferencialmente um diurético, ou quando são necessárias quatro ou mais drogas para controlar a PA. O pulo do gato no manejo é confirmar que se trata realmente de resistência: verificar técnica de aferição, excluir fenômeno do jaleco branco com MAPA/AMPA, avaliar adesão farmacológica e investigar causas secundárias e fatores que dificultam o controle (obesidade, apneia do sono, consumo de sal, interações medicamentosas). Em termos de farmacoterapia, antes de trocar ou acrescentar drogas, otimiza-se a terapia com um diurético adequado (diuréticos tiazídicos ou tiazídicos‑like quando TFG preservada; diurético de alça em TFG muito baixa) e considera‑se a adição de espironolactona como a quarta opção quando não há contraindicação. Ajustes na posologia, como administrar pelo menos um anti-hipertensivo à noite em pacientes com padrão noturno alterado, podem melhorar o controle e a redução de eventos; por fim, avaliar e intervir na adesão é obrigatório — sem adesão não há resultado. Fique ligado: outras classes (betabloqueador, bloqueadores alfa, vasodilatadores diretos, simpatolíticos centrais) têm indicação, mas não são a primeira escolha universal como quarta droga.

Alternativa A: INCORRETA. Embora modificações do estilo de vida sejam fundamentais, indicar diurético de alça de rotina como escolha para hipertensão resistente está errado — diurético de alça é reservado para pacientes com TFG muito reduzida ou retenção de volume significativa. Além disso, betabloqueador não é a escolha preferencial universal como 4ª droga na hipertensão resistente; beta‑bloqueadores são úteis quando há indicação clínica (isquemia, insuficiência cardíaca, taquiarritmias), mas a evidência e prática clínica colocam a espironolactona ou diurético tiazídico‑like como opções mais efetivas para a maioria dos casos.

Alternativa B: CORRETA. Essa alternativa reúne passos-chave: estilo de vida, checar adesão e, quando adequado, ajustar o horário de dose (incluir pelo menos uma medicação à noite) para melhorar controle, especialmente em pacientes com perda da queda noturna da pressão. Avaliar adesão é obrigatório antes de rotular resistência e antes de intensificar terapêutica. A sequência prática inclui otimização do diurético, exclusão de causas secundárias e considerar espironolactona como quarta droga; enquanto isso, mudanças de horário e intervenção em hábitos são medidas valiosas e recomendadas.

Alternativa C: INCORRETA. A combinação clássica de três fármacos para terapia inicial otimizada costuma ser um inibidor do sistema renina‑angiotensina (IECA ou BRA), um bloqueador de cálcio e um diurético tiazídico ou tiazídico‑like. Espironolactona não é rotineiramente indicada já na tríplice inicial; ela é a escolha mais bem suportada como quarta droga quando a pressão permanece elevada apesar da tríplice otimizada.

Alternativa D: INCORRETA. Simpatolíticos centrais e vasodilatadores diretos são opções terapêuticas possíveis, mas não são igualmente recomendados como primeira escolha para a quarta medicação. Espironolactona tem vantagem de eficácia comprovada na prática para hipertensão resistente; agentes como clonidina, hidralazina ou minoxidil podem ser usados em situações específicas ou quando espironolactona é contraindicada/intolerada, porém com mais efeitos adversos.

Alternativa E: INCORRETA. Avaliar adesão está certo, mas a sugestão de combinar inibidor da ECA com bloqueador do receptor da angiotensina (dupla bloqueio do SRAA) é desaconselhada pela maior ocorrência de hipercalemia, lesão renal e sem ganho clínico consistente. Clortalidona é uma boa opção de diurético tiazídico‑like, mas jamais se recomenda dupla terapia IECA+BRA como estratégia.

Resposta: Alternativa B