Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer um quadro de diarréia secretora por lesão retal mucinosa extensa. Adenomas vilosos são placas ou massas pediculadas/sésseis de superfície vellosa, ricas em epitélio produtor de muco que podem secretar grande volume de líquido e eletrólitos independentemente da ingestão (diarreia que não cessa com jejum). Essa perda contínua de água e potássio pode evoluir para hipocalemia profunda, hipotensão e sinais vagais (como bradicardia por alterações eletrolíticas e hipovolemia). Lesões que ocupam grande parte da circunferência do reto distal, friáveis e produtoras de muco sugerem fortemente adenoma viloso; quando muito volumosos podem levar à síndrome de McKittrick–Wheelock (diarreia secretora, desidratação e insuficiência renal/hipocalemia). Importante distinguir de tumores invasivos e de outras neoplasias que têm apresentações clínicas diferentes: adenocarcinoma frequentemente causa dor, perda de peso e obstrução; adenomas tubulares são menores e menos secretórios; linfomas e carcinoides têm sinais sistêmicos ou sindrômicos próprios.

Alternativa A: INCORRETA. Adenocarcinoma do reto pode cursar com sangramento e massa retal, mas raramente provoca diarreia mucosa profusa com perda eletrolítica maciça e hipocalemia isolada como fenômeno principal. Adenocarcinomas costumam ser mais infiltrativos, associados a perda de peso, alteração do ritmo intestinal por obstrução e não tipicamente geradores de grande secreção mucinosa contínua. Além disso, a descrição de lesão que ocupa 2/3 da circunferência e produz muco espesso é mais típica de um adenoma viloso gigante do que de um adenocarcinoma clássico.

Alternativa B: CORRETA. Adenoma viloso explica perfeitamente o conjunto: tumor viloso do reto distal, de grande superfície secretora, causa excesso de muco e diarreia aquosa profusa que leva à perda de potássio (hipocalemia severa) e desidratação (hipotensão, bradicardia por alterações hemodinâmicas/eletrolíticas). A apresentação descrita é clássica para adenoma viloso gigante e para a síndrome McKittrick–Wheelock — bater o olho nesse triângulo (lesão vilosa grande + diarreia mucosa + hipocalemia) já aponta para o diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Adenoma tubular tende a ser pequeno, frequentemente polipóide e menos produtivo de muco; raramente causa diarreia secretora volumosa. É uma lesão com menor área de superfície glandular comparada ao viloso, logo menor capacidade secretora e risco de manifestações eletrolíticas severas. Não encaixa com a imagem de lesão friável ocupando grande parte da circunferência do reto.

Alternativa D: INCORRETA. Linfoma intestinal pode causar massa, sangramento ou obstrução e costuma apresentar sintomas sistêmicos (febre, sudorese noturna, perda de peso) e quadro subagudo. A diarreia por linfoma não costuma ser mucosa e volumosa com hipocalemia isolada; além disso, a aparência endoscópica de linfoma é distinta (infiltrativa, submucosa) e não típica de uma superfície vellosa e mucinosa que secreta grandes volumes.

Alternativa E: INCORRETA. Tumor carcinoide pode provocar diarréia, mas normalmente a diarreia carcinoide vem acompanhada de flushing, broncoespasmo e ocorre mais quando há metástase hepática com liberação sistêmica de serotonina. Carcinoides retais costumam ser pequenos, pouco sintomáticos e não produzem grandes quantidades de muco com hipocalemia severa. Portanto, o quadro descrito não é compatível com tumor carcinoide típico.

Resposta: Alternativa B