Dica do autor: A incontinência urinária de esforço (IUE) decorre da incapacidade do mecanismo de continência de manter a uretra fechada sob aumento de pressão abdominal. Quando o estudo urodinâmico mostra pressão de perda de apenas 30 cmH2O, estamos perante um quadro de menor resistência uretral — muitas vezes chamado de insuficiência do esfíncter uretral (ISD) ou IUE severa. O pulo do gato na escolha cirúrgica é escolher uma técnica que restabeleça suporte uretral e aumente a resistência do meio uretral sem majorar complicações. As slings de uretra média (mid-urethral slings), especialmente a técnica retropúbica tension-free (TVT) ou variações seguras do sling, fornecem suporte direto à porção média da uretra, têm alto índice de cura sintomática e funcional em pacientes com baixa pressão de perda e funcionam bem em obesas. Técnicas antigas como MMK ou procedimentos puramente retropúbicos sem sling têm maior morbidade (dor, risco de infecção óssea, disfunção miccional) ou menor eficácia a longo prazo. A cirurgia de Burch ainda é válida em situações específicas (p.ex. quando se evita material sintético ou em cirurgias concomitantes), mas é mais invasiva. Por fim, procedimentos como plicatura de cúpula/ Kelly têm eficácia limitada em IUE verdadeira e histerectomia não trata a IUE e pode até piorar sintomas. Na prática, para uma mulher com IUE e VLPP ~30 cmH2O, o sling de uretra média (preferencialmente retropúbico) é, via de regra, a melhor opção.

Alternativa A: CORRETA. "Cirurgia de de sling de uretra média." Essa opção é a mais adequada. O sling de uretra média corrige o suporte da uretra na sua porção média, restaurando a eficiência do mecanismo de continência mesmo quando a pressão de perda é baixa. Para pacientes com VLPP baixa (por ex., ~30 cmH2O), as técnicas de sling, sobretudo a abordagem retropúbica (TVT) ou, em determinadas situações, sling de tecido autólogo, apresentam melhores taxas de sucesso que procedimentos puramente suspensórios. Em obesidade, o sling também mantém eficácia e tem perfil de complicações aceitável quando bem indicado e executado.

Alternativa B: INCORRETA. "Cirurgia de Burch." A colposuspensão de Burch é uma técnica válida e ainda utilizada, com bons resultados em incontinência de esforço, especialmente quando se realiza correção concomitante de prolapsos e quando se quer evitar material sintético. Porém, é mais invasiva que o sling, tem maior tempo operatório e internação, e, para casos com pressão de perda muito baixa (ISD), costuma ter taxas de sucesso inferiores às do sling retropúbico. Por isso, não é a primeira escolha neste caso específico.

Alternativa C: INCORRETA. "Cirurgia de Marshal-Marketti-Kants." O procedimento Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) é uma técnica histórica de retropubiana que fixa a bexiga/uretra ao osso púbico. Foi largamente substituída por técnicas menos invasivas e por procedimentos com slings devido ao risco de complicações (incluindo osteíte púbica) e à eficácia comparativamente menor a longo prazo. Hoje é raramente indicada como primeira linha.

Alternativa D: INCORRETA. "Cirurgia de Kelly-Kennedy." A plicatura de cúpula anterior (procedimento de Kelly) tem eficácia limitada e é menos indicada para IUE verdadeira, sendo considerada obsoleta como cirurgia isolada quando se busca cura da incontinência por esforço. Pode eventualmente ser usada em correções associadas a prolapsos leves, mas não é adequada para um quadro com baixa pressão de perda.

Alternativa E: INCORRETA. "Histerectomia vaginal total." A histerectomia trata o útero, não o mecanismo uretral. Fazer histerectomia vaginal total para uma paciente cuja queixa principal é incontinência de esforço não é indicado e pode até desestruturar mais o assoalho pélvico, piorando sintomas urinários. Não é tratamento para IUE isolada.

Resposta: Alternativa A