Dica do autor: Na prática clínica o que define a necessidade de iniciar medicamento para hipertensão não é só a medida isolada de pressão arterial, mas a combinação entre o estágio da hipertensão e o risco cardiovascular global do paciente. Hipertensão estágio 1 corresponde a PAS entre 140–159 mmHg e/ou PAD entre 90–99 mmHg. Quando o paciente tem fatores de risco importantes — como diabetes, doença renal crônica, dislipidemia ou lesão em órgão-alvo — o risco cardiovascular sobe e a recomendação é iniciar terapia medicamentosa juntamente com mudanças no estilo de vida. Em diabéticos, especialmente com comprometimento da função renal, inibidores do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) são preferidos por efeito nefroprotetor e redução da proteinúria, lembrando de monitorar creatinina e potássio após o início. Mudanças de estilo de vida (peso, dieta, atividade física, cessar tabagismo) são sempre necessárias, mas, no cenário de alto risco, não substituem a terapia farmacológica inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Essa conduta (apenas mudanças de estilo de vida e reavaliação em 3 meses) é indicada para hipertensão estágio 1 em pacientes de baixo risco cardiovascular. Nosso paciente tem diabetes, dislipidemia e redução do clearance de creatinina, fatores que elevam o risco cardiovascular e caracterizam necessidade de tratamento medicamentoso imediato associado às medidas não farmacológicas.

Alternativa B: INCORRETA. A alternativa classifica o paciente como hipertenso estágio 2 e de baixo risco — isso é equivocado. A pressão dele (148/95 mmHg) corresponde a estágio 1. Além disso, o risco não é baixo: diabetes e comprometimento da função renal aumentam substancialmente o risco cardiovascular. A escolha de classe (IECA ou BRA) pode estar correta em muitos casos, mas a classificação do estágio e do risco está errada.

Alternativa C: INCORRETA. Afirmar que IECA ou BRA são contraindicados na nefropatia diabética é um erro conceitual. Na verdade, esses fármacos são frequentemente indicados em pacientes diabéticos com lesão renal por seus efeitos protetores sobre a progressão da doença renal e sobre a proteinúria. O que ocorre é um possível aumento inicial da creatinina sérica e risco de hipercalemia, por isso deve-se monitorar creatinina e potássio nas primeiras semanas; exceções à indicação são situações como estenose bilateral das artérias renais sintomática ou hiperpotassemia grave não controlada.

Alternativa D: CORRETA. O paciente apresenta hipertensão estágio 1 (148/95 mmHg) e possui múltiplos fatores de risco/lesão de órgão-alvo (diabetes, dislipidemia, redução do clearance de creatinina), situação que o enquadra em alto risco cardiovascular, com indicação de início de terapia medicamentosa simultaneamente às mudanças de estilo de vida. A escolha inicial costuma privilegirar IECA ou BRA quando há diabetes/comprometimento renal, com monitorização adequada; o objetivo é reduzir risco cardiovascular e proteção renal.

Alternativa E: INCORRETA. Essa opção descreve hipertensão estágio 2 de risco muito alto e sugere associação IECA/BRA + diurético tiazídico. O paciente não tem pressão compatível com estágio 2 (seria PAS ≥160 ou PAD ≥100). Apesar de associação terapêutica ser indicada em certos cenários (p.ex. estágio 2 ou pressão muito acima do alvo), aqui a classificação está equivocada. Além disso, usar simultaneamente IECA e BRA é incorreto — a associação entre eles não é recomendada por risco aumentado de eventos adversos (hipercalemia, insuficiência renal) sem benefício claro.