Dica do autor: A dor súbita e intensa, descrita como "a pior da vida", seguida de perda de consciência breve e rigidez de nuca, é a apresentação-clássica de hemorragia subaracnoidea (HSA) por ruptura de aneurisma. No início, a tomografia computadorizada sem contraste é o exame de escolha e tem alta sensibilidade nas primeiras horas, mas essa sensibilidade cai com o tempo; portanto, um TC normal não exclui HSA, especialmente quando o quadro clínico é muito sugestivo. Nesses casos, a punção lombar é o próximo passo diagnóstico: busca-se sangue não decrescente nos três tubos (prova dos três tubos) ou xantocromia no líquido após centrifugação, que indica degradação de hemoglobina e confirma sangramento subaracnoideu. Fique ligado: a análise deve levar em conta o tempo desde o início dos sintomas (a xantocromia costuma ficar bem detectável algumas horas depois e é melhor avaliada por espectrofotometria quando disponível). Antes de punção, descarte sinais de hipertensão intracraniana focal ou lesão ocupante de espaço que contraindiquem o procedimento.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a ressonância magnética (principalmente FLAIR/SWI) possa identificar sangue subaracnoideu, ela não é o exame de primeira linha emergencial numa suspeita aguda com TC normal. A prática é: TC primeiro; se negativo e a suspeita clínica permanece alta, faz-se punção lombar. A ressonância pode ajudar em casos tardios ou quando há contraindicação para punção, mas não substitui a punção como método confirmatório padrão quando o TC está limpo.

Alternativa B: INCORRETA. Um acidente vascular hemorrágico intraparenquimatoso costuma mostrar hiperdensidade focal no TC inicial e geralmente cursa com déficit neurológico focal - coisa que aqui não ocorreu. Além disso, se houvesse hemorragia intraparenquimatosa clínica e radiologicamente relevante, o TC já teria evidenciado a lesão aguda. A ressonância não seria o exame de confirmação primária neste contexto agudo e na ausência de imagem na TC.

Alternativa C: CORRETA. Punção lombar é o próximo passo depois de TC craniano normal quando a suspeita de HSA permanece alta. Na prática avalia-se: 1) contagem de hemácias em cada tubo — se o número de hemácias não decresce entre os três tubos, sugere sangramento subaracnoideu (e não punção traumática); 2) presença de xantocromia no sobrenadante após centrifugação (evidência de degradação hemática). A xantocromia detectável confirma exposição do LCR à hemoglobina e é especialmente útil quando o sangramento não é óbvio na TC. Importante: certifique-se de não haver contraindicações à punção (sinais de massa, papiledema, coagulopatia não corrigida).

Alternativa D: INCORRETA. Repetir a tomografia após 48 horas pensando em acidente isquêmico não é a atitude correta diante de um quadro de "dor brusca, pior da vida" sem déficit focal. Isquemia cerebral aguda costuma apresentar déficit focal e a cefaleia em estalo é pouco típica. Além disso, o raciocínio aqui é identificar ou excluir HSA, e a punção lombar é o exame indicado com TC inicial normal e alta suspeita clínica.

Resposta: Alternativa C