Dica do autor: A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é uma causa tratável de comprometimento cognitivo em idosos e costuma se apresentar com a tríade clássica: alteração da marcha (geralmente o primeiro e mais proeminente achado, com marcha magnética/baixas passadas e instabilidade), incontinência ou urgência urinária e declínio cognitivo de caráter subcortical (lentificação, prejuízo da memória recente e funções executivas). Bater o olho e saber: marcha + sintomas urinários + déficit cognitivo recente em pessoa idosa já deve colocar HPN no topo da lista. Ao contrário das demências corticais puras, nos quadros de HPN há ausência de déficits motores focais importantes e os sinais parkinsonianos podem aparecer de forma bilateral e branda, com bradicinesia e rigidez, além de alterações oculares como lentidão das sácades. O diagnóstico exige correlação clínica e de imagem (ventrículos aumentados de forma desproporcional à atrofia cortical). O pulo do gato para decidir tratamento é predizer a resposta: teste de remoção de líquido (punção lombar de grande volume) ou drenagem lombar prolongada ajudam a selecionar pacientes que irão beneficiar-se da derivação ventrículo-peritoneal, que é o tratamento definitivo para aqueles com resposta favorável ao teste.

Alternativa A: INCORRETA. A doença de Alzheimer costuma começar com prejuízo progressivo e marcante da memória episódica, seguido por comprometimento das funções instrumentais e, mais tardiamente, alterações motoras. Não é típico que a marcha seja o primeiro sintoma nem que haja urgência miccional precoce como parte da apresentação clássica. Além disso, no Alzheimer não se espera observar ventriculomegalia desproporcional sem atrofia cortical significativa. O tratamento com anticolinesterásicos é indicado para Alzheimer leve a moderado, mas não corrige um quadro de marcha magnética com discreta parkinsonização e urgência urinária — sinais que apontam para outra etiologia (HPN).

Alternativa B: INCORRETA. A demência por corpos de Lewy pode ter parkinsonismo precoce, flutuações cognitivas e alucinações visuais, e responde em parte a inibidores da colinesterase para sintomas cognitivos e psiquiátricos. Porém, as alucinações visuais e as flutuações atípicas da atenção são marcas registradas que não aparecem no enunciado. A presença de marcha predominantemente afetada desde o início com urgência miccional e sem relatos de alucinações ou flutuações favorece mais HPN do que LBD. Além disso, a confirmação e o tratamento de LBD não passam por derivação do fluxo de LCR.

Alternativa C: CORRETA. Hidrocefalia de pressão normal é a explicação que melhor unifica marcha progressivamente comprometida (frequentemente o primeiro sinal), urgência/incontinência urinária e déficit de memória recente, especialmente em idosos. A avaliação imagiológica mostra ventriculomegalia desproporcional. Para selecionar o paciente para cirurgia tenta-se demonstrar melhora clínica após retirada de grande volume de LCR (punção lombar de grande volume) ou após drenagem lombar contínua; pacientes que melhoram tendem a responder bem à derivação ventriculoperitoneal, que é o tratamento indicado para HPN sintomática e passível de reversão parcial ou completa dos sintomas.

Alternativa D: INCORRETA. A demência frontotemporal tipicamente manifesta alterações comportamentais, desinibição, perda de empatia, ou afasias progressivas, e costuma apresentar início mais precoce na vida (50–65 anos, em média). Gait disturbance e urgência miccional não são manifestações iniciais típicas. Além disso, anticolinesterásicos não têm eficácia comprovada para demência frontotemporal e podem até piorar comportamentos em alguns casos. Portanto esse diagnóstico não explica bem o conjunto marcha+urgência+déficit de memória recente em idoso.

Resposta: Alternativa C