Dica do autor: Estenose mitral passa pela lógica da pressão e do tamanho: a valva mitral estreita aumenta a resistência ao enchimento ventricular esquerdo, elevando a pressão e o volume na aurícula esquerda. Resultado prático? Dilatação atrial progressiva e stase sanguínea, que formam o terreno perfeito para arritmias atriais, principalmente fibrilação atrial (FA). Na FA há perda da contração atrial, ondas fibrilatórias no ECG e ritmo ventricular irregularmente irregular. Clinicamente isso aumenta risco tromboembólico e piora dos sintomas. Já alterações puramente ventriculares (sobrecarga ventricular esquerda, bloqueios de ramo isolados, torsades) não são a expressão eletrocardiográfica clássica da estenose mitral isolada; se algo aparece, é mais relacionado a comorbidades. O pulo do gato é bater o olho: numa mulher jovem com estenose mitral grave (área 0,9 cm²) o achado mais esperado é FA secundária à dilatação atrial.

Alternativa A: INCORRETA. Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) é uma alteração do sistema de condução intraventricular, comum em cardiopatias dilatativas, isquemia e doenças degenerativas do sistema de condução. Não é uma manifestação típica da estenose mitral isolada: a lesão valvar leva sobretudo à dilatação atrial e às arritmias supraventriculares, não a um padrão típico de BRE. Se ver BRE, pense em doença ventricular subjacente ou envelhecimento do sistema de condução, não no mecanismo fisiopatológico primário da estenose mitral.

Alternativa B: INCORRETA. Onda delta corresponde a pré-excitação ventricular via via acessória (síndrome de Wolff‑Parkinson‑White). Isso sugere um circuito atrioventricular acessório, que é uma condição distinta da estenose mitral. Apesar de pacientes com valvopatia poderem ter independência anatômica para outras arritmias, a onda delta não é a manifestação eletrocardiográfica esperada pela estenose mitral — o quadro clássico continua sendo alterações atriais, não pré‑excitação.

Alternativa C: INCORRETA. Torsades de pointes é uma taquicardia ventricular polimórfica associada a QT longo (congênito ou adquirido) e a certos medicamentos/eletrolitícos. Não é relacionada à dilatação atrial nem à estenose mitral per se. Na estenose, as arritmias que surgem com maior frequência são supraventriculares — em especial fibrilação atrial — e não taquiarritmias ventriculares tipo torsades.

Alternativa D: CORRETA. Fibrilação atrial é a manifestação eletrocardiográfica mais provável na estenose mitral grave. A dilatação e a hipertensão da aurícula esquerda geram substrato elétrico para FA: no ECG observa‑se ausência de ondas P organizadas, presença de ondas fibrilatórias (f) e intervalo RR irregularmente irregular. Na prática, FA em estenose mitral aumenta risco de AVC e piora da dispneia, e frequentemente é o motivo de internação ou anticoagulação crônica. Por isso essa alternativa é a certa — é o clássico achado que você espera encontrar.

Alternativa E: INCORRETA. Sinais de sobrecarga ventricular esquerda (hipertrofia ou padrão de sobrecarga no ECG) aparecem quando o ventrículo esquerdo está hipertrofiado ou sobrecarregado de pressão/volume — situações como hipertensão arterial crônica ou estenose aórtica. Na estenose mitral isolada o ventrículo esquerdo costuma receber menos volume e não é o local primário de sobrecarga; o que ocorre é sobrecarga e dilatação atrial e, em fases avançadas, hipertensão pulmonar com repercussão direita. Portanto, atribuir sinais de sobrecarga ventricular esquerda como achado mais provável é inapropiado.

Resposta: Alternativa D