Dica do autor: A nefrite lúpica é heterogênea: vai de alterações leves de urina até formas proliferativas que cursam com rápida perda da função renal. O pulo do gato é lembrar que a conduta terapêutica depende da classificação histológica (biópsia renal) e da gravidade funcional (creatinina, velocidade de queda da função, proteinúria, sedimento ativo, hipertensão, edema). Antes de sair tratando com imunossupressores potentes, é preciso confirmar o quadro com exames complementares — proteinúria quantitativa, relação proteína/creatinina, sedimento urinário, complemento e anti-dsDNA — e, na dúvida sobre atividade renal, realizar biópsia para definir se é glomerulonefrite proliferativa (III/IV), lesão membranosa (V) ou mista. Hidroxicloroquina é terapia de base em todo lúpus, mas não substitui a decisão sobre imunossupressão renal. Agenstas como ciclofosfamida e rituximabe têm indicações específicas (proliferativa grave ou refratária) e têm toxicidade relevante; metotrexato não é ferramenta para nefrite lúpica. Ou seja: antes de qualquer esquema agressivo, documente e classifique a nefrite.

Alternativa A: INCORRETA. Ciclofosfamida endovenosa é uma opção para nefrite lúpica proliferativa (classe III/IV) grave, mas nunca associada rotineiramente a metotrexato oral para doença renal — metotrexato não tem papel no tratamento da nefrite lúpica e é hepatotóxico e nefrotóxico em doses acumuladas. Além disso, antes de indicar ciclofosfamida é preciso ter a confirmação histológica da classe de lesão e avaliar risco/benefício (fertilidade, infectividade). Portanto, a associação descrita é inadequada.

Alternativa B: INCORRETA. Prednisolona 1 mg/kg/dia é uma dose alta de glicocorticoide e pode ser usada em formas ativas de lúpus, mas o manejo isolado com esteroide + hidroxicloroquina não é suficiente para maioria das nefrites lupicas moderadas a graves. Hidroxicloroquina (250 mg/dia) é indicada em quase todo paciente com lúpus por benefício em morbidade e sobrevida, porém, em nefrite com proteinúria significativa e alteração da função, a conduta depende da classe histológica; muitas vezes é necessário imunossupressor citotóxico ou micofenolato. Assim, iniciar só esse esquema sem investigar mais é insuficiente.

Alternativa C: CORRETA. Confirmar com mais exames laboratoriais e biópsia renal é a conduta adequada. A biópsia renal permite classificar a nefrite (p. ex. proliferativa versus membranosa) e direcionar terapia (ciclofosfamida ou micofenolato para classes proliferativas, estratégia própria para classe V, além de esquema de indução e manutenção). Exames adicionais (sedimento ativo, complemento, anti-dsDNA, proteinúria quantitativa, relação proteína/creatinina) ajudam a avaliar atividade e cronicidade e a monitorar resposta. Em resumo: documentar e classificar antes de iniciar terapêutica definitiva é o caminho certo.

Alternativa D: INCORRETA. Pulsoterapia com metilprednisolona pode ser usada em formas graves, mas combinar rotineiramente com rituximabe como primeira linha não é padrão para todos os casos de nefrite lúpica. Rituximabe tem indicação em formas refratárias ou em situações específicas; não é droga de primeira linha universal e possui custos e riscos (infecções, reações infusionais). Além disso, sem confirmação histológica, essa estratégia é precipitada.

Resposta: Alternativa C