Dica do autor: O vólvulo de sigmoide é uma causa clássica de obstrução intestinal em idosos e resulta de torção do mesentério sigmoide sobre seu eixo, levando à obstrução e potencial comprometimento da vascularização. O pulo do gato na emergência é diferenciar cenário agudo-complicado (peritonite, dor intensa, febre, leucocitose, acidose, sinais de isquemia ou perfuração) daquele agudo não complicado, em que o intestino ainda está viável. No paciente estável e sem sinais de peritonite ou sepse, a primeira medida após reanimação é a descompressão endoscópica (sigmoidoscopia ou colonoscopia flexível) para detorcer o segmento — procedimento com alta taxa de sucesso e baixo risco quando bem indicado — seguido da colocação de uma sonda retal/sonda de descompressão para manter redução e reduzir risco imediato de recorrência. Se a redução for bem-sucedida, o manejo definitivo é eletivo: ressecção do sigmoide (preferencialmente em caráter programado) para evitar recidiva. Já quando há isquemia, perfuração ou falha da descompressão endoscópica, indicação cirúrgica imediata com ressecção do segmento acometido é mandatória; a escolha entre anastomose primária, Hartmann ou colostomia depende do grau de contaminação, estabilidade hemodinâmica e condição do tecido colônico.

Alternativa A: INCORRETA. O clister glicerinado sob pressão não é conduta recomendada para redução de vólvulo de sigmoide. Além de ter baixa eficácia para detorção de alças sigmoides torcidas, o enema sob pressão aumenta risco de perfuração e não permite inspeção direta da mucosa para avaliar viabilidade. Ou seja, mais risco que benefício; fuja disso no plantão.

Alternativa B: CORRETA. A descompressão endoscópica com sigmoidoscopia/colonoscopia flexível é a primeira linha em pacientes sem sinais de peritonite ou isquemia. O endoscopista detorce o segmento, descomprime o intestino e, idealmente, deixa uma sonda retal/sonda de descompressão para manter o alívio da pressão. Tem alta taxa de sucesso e permite avaliar visualmente a mucosa colônica; se houver sinais de isquemia, o paciente vai à cirurgia de urgência. Após redução bem-sucedida, programamos ressecção eletiva do sigmoide para prevenir recidiva.

Alternativa C: INCORRETA. Laparotomia com confecção de colostomia em dupla boca (colostomia transversa em duas aberturas) não é a primeira escolha em paciente sem sinais de complicação. Esse procedimento pode ser considerado em situações específicas ou em centros com limitações, mas habitualmente, se não há isquemia ou peritonite, evita-se cirurgia aberta imediata porque a descompressão endoscópica é menos invasiva e eficaz. A colostomia de alças também não trata a causa (anatomia do sigmoide redundante), sendo, portanto, medida subótima como conduta inicial.

Alternativa D: INCORRETA. O procedimento de Hartmann (ressecção do segmento doente com colostomia terminal e fechamento do reto) é indicado quando há isquemia, perfuração, contaminação importante ou paciente instável — situações em que anastomose primária seria de alto risco. No caso apresentado, o paciente está estável e sem sinais de infecção; portanto, Hartmann é cirurgia desnecessária de início e só se justifica se houver achados de colon comprometido ou falha da redução endoscópica.

Alternativa E: INCORRETA. A colectomia (ressecção do sigmoide) com anastomose primária é o tratamento definitivo para prevenir recidiva, mas geralmente é feita de forma eletiva após descompressão bem-sucedida e otimização do paciente. Fazer colectomia esquerda com anastomose primária de urgência em um paciente obstrutivo só é aceitável se o intestino estiver viável, o paciente hemodinamicamente estável e o centro tiver experiência; ainda assim, na prática, a sequência mais segura é detorção endoscópica seguida de ressecção eletiva. Portanto, como conduta inicial imediata, não é a melhor opção.

Resposta: Alternativa B