Dica do autor: O pulo do gato no manejo das taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica é saber que a resposta precisa ser imediata e elétrica: a cardioversão elétrica sincronizada (CVE) é a manobra de escolha quando há ritmo organizado com pulso. A sincronização garante que o choque caia sobre a onda R, evitando entregar energia na fase vulnerável do ciclo ventricular (onda T) e, assim, reduzir o risco de indução de fibrilação ventricular. Quanto à energia, equipamentos monofásicos tradicionalmente utilizam 200 J para cardioversão de fibrilação atrial; aparelhos bifásicos convertem a mesma eficácia com energias iniciais menores (geralmente 100–200 J), e a padronização é começar numa dose eficaz e escalar se necessário. Não se perde tempo com drogas quando o paciente está instável: sedação rápida e suporte das vias aéreas, sincronização correta e choque elétrico imediato são a ordem do dia. A anticoagulação profilática fica para depois, com início precoce sempre que possível; em situações não urgentes, investiga-se duração do episódio e se necessário faz-se TEE antes da cardioversão.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a escolha correta. Em fibrilação atrial com instabilidade (hipotensão, isquemia, edema agudo de pulmão etc.) a CVE sincronizada é indicada sem demora. Em aparelhos monofásicos a energia inicial habitual para cardioversão de FA é 200 J; em aparelhos bifásicos inicia-se tipicamente em 100–200 J conforme o fabricante, mas a ideia-chave é usar choque sincronizado. Não se espera efeito de drogas quando o quadro é hemodinamicamente comprometido.

Alternativa B: INCORRETA. Choque não sincronizado (unsynchronized) não é a forma rotineira para cardioversão de arritmias com pulso, pois pode coincidir com a onda T e precipitar fibrilação ventricular. O choque não sincronizado é usado para desfibrilar ritmos sem pulso, como FV/TV sem pulso. Só se recorreria ao choque não sincronizado como último recurso quando a sincronização não estiver disponível e o paciente estiver em risco iminente, mas isso não é a indicação padrão para FA com pulso.

Alternativa C: INCORRETA. A expressão “desfibrilação com 360 J” refere-se tipicamente a choque não sincronizado em desfibriladores monofásicos para FV/TV sem pulso. Para cardioversão sincronizada de FA, 360 J é desproporcional e desnecessário; além disso, falar em desfibrilação implica falta de sincronização, o que é inadequado em paciente com ritmo organizado e pulso. Em aparelhos bifásicos, energias muito maiores raramente são necessárias.

Alternativa D: INCORRETA. A amiodarona e outras drogas antiarrítmicas têm papel na conversão farmacológica ou no controle de taquiarritmias quando o paciente está estável ou como terapia adjunta, mas não são a primeira escolha em instabilidade hemodinâmica — demoram a fazer efeito. Em cenário instável, a prioridade é a CVE elétrica imediata; drogas podem ser usadas depois ou quando a cardioversão elétrica falha ou é contraindicada.

Resposta: Alternativa A