Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar que parkinsonismo pode ter várias causas: a clássica (doença de Parkinson idiopática) e as secundárias, entre elas as induzidas por fármacos. O parkinsonismo induzido por drogas costuma surgir de forma mais simétrica, em idosos (mais vulneráveis), e está relacionado a medicamentos que bloqueiam receptores dopaminérgicos (ou que diminuem a dopamina funcional), como alguns antieméticos, neurolépticos e certos bloqueadores de canais de cálcio tipo flunarizina/cinnarizina. Clinicamente vemos bradicinesia e rigidez (muitas vezes do tipo “plástico”) e tremor que pode aparecer, mas o padrão de início bilateral e a relação temporal com o uso do medicamento são as grandes pistas. Na prática, a primeira medida é suspender o agente causal; se houver dúvida diagnóstica, exames de imagem funcional dopaminérgica podem ajudar a diferenciar parkinsonismo induzido (imagem normal) da doença de Parkinson idiopática (redução do transporte de dopamina). Lembre-se também: doença de Parkinson clássica costuma iniciar de forma assétrica, com resposta típica a levodopa; atrofias do sistema múltiplo e outras parkinsonianas degenerativas trazem sinais autonômicos, cerebelares ou progressão muito rápida e pobre resposta a levodopa. E, no idoso, cuidado com anticolinérgicos por efeitos cognitivos e urinários.

Alternativa A: INCORRETA. Atrofia de múltiplos sistemas (AMS) na sua variante parkinsoniana costuma apresentar sinais adicionais que não estão descritos aqui: insuficiência autonômica precoce (hipotensão ortostática grave, retenção urinária), sintomas cerebelares em alguns subtipos, progressão mais rápida e fraca resposta a levodopa. Além disso, AMS não se relaciona com uso de flunarizina. O início simétrico até poderia lembrar uma parkinsoniana degenerativa, mas a história de exposição a um bloqueador dopaminérgico é muito mais sugestiva de parkinsonismo medicamentoso.

Alternativa B: CORRETA. É a explicação que bate com o quadro: paciente idosa em uso de flunarizina (medicamento com efeito sobre a via dopaminérgica) desenvolve parkinsonismo de início bilateral com tremor, rigidez e bradicinesia. Esse padrão (início bilateral, associação temporal com fármaco que bloqueia dopamina) é típico de parkinsonismo secundário por fármaco. A conduta inicial é suspender o agente causal e monitorar; se os sintomas persistirem, investigar outras causas e considerar terapias específicas conforme a evolução.

Alternativa C: INCORRETA. Na doença de Parkinson clássica, o tratamento padrão não é anticolinérgico. O tratamento de primeira linha, sobretudo em idosos sintomáticos, é baseado em levodopa (associada a inibidor de dopa-descarboxilase) para melhorar bradicinesia e rigidez. Anticolinérgicos podem ajudar no tremor em pacientes jovens selecionados, mas são pouco usados em idosos por efeitos adversos (confusão, retenção urinária, constipação) e não são o tratamento de escolha para rigidez.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidores de colinesterase (anticolinesterásicos) são usados para comprometimento cognitivo (demência de Alzheimer, demência associada à doença de Parkinson), não para tratar os sinais motores iniciais do parkinsonismo. Eles não são terapia de escolha para bradicinesia/rigidez/tremor em parkinsonismo primário ou secundário.

Alternativa E: INCORRETA. Neurolépticos (antipsicóticos) bloqueiam receptores dopaminérgicos e portanto podem causar ou agravar parkinsonismo; jamais são indicados como tratamento dos sintomas apresentados. Pelo contrário, são muitas vezes a causa do quadro quando o parkinsonismo surge após início do medicamento.

Resposta: Alternativa B