Dica do autor: No trauma abdominal fechado, o que define o rumo terapêutico é a combinação entre o estado hemodinâmico e os sinais de irritação peritoneal. Paciente instável (pressão arterial baixa, taquicardia, queda na perfusão) ou quadro de peritonite sugere lesão intra-abdominal com sangramento ou contaminação significativa — situação em que a prioridade é controlar a fonte no menor tempo possível. Por isso, quando o doente não responde à ressuscitação volêmica adequada e/ou apresenta sinais claros de peritonite, a conduta é a laparotomia exploradora imediata. Exames de imagem como FAST e tomografia têm papel diagnóstico importante, mas são úteis quando o paciente está hemodinamicamente estável; o FAST é rápido e pode orientar quem está instável, enquanto a tomografia detalha lesões em pacientes com estabilidade. O lavado peritoneal existe como recurso para detectar hemoperitônio, mas em centros com US e equipe cirúrgica, tornou-se menos usado; além disso, em presença de peritonite clínica o DPL é desnecessário e só atrasa a cirurgia. O pulo do gato é: bater o olho no estado hemodinâmico + exame físico; se instável e/ou peritonite = para a sala de cirurgia.

Alternativa A: CORRETA. Laparotomia exploradora é a escolha certa quando há instabilidade hemodinâmica persistente mesmo após ressuscitação e/ou sinais de peritonite. Nessas situações a prioridade é controlar hemorragia e lesões viscerais imediatamente; perder tempo com tomografia ou outros exames pode custar a vida. A laparotomia permite diagnóstico e tratamento definitivos (controle de sangramento, reparo intestinal, lavagem, etc.).

Alternativa B: INCORRETA. O FAST é uma ferramenta rápida e de grande valor nos centros de trauma: identifica hemoperitônio em poucos minutos e ajuda na decisão entre cirurgia ou investigação adicional. Porém, quando há peritonite franca ou falha da ressuscitação volêmica, o FAST não muda a necessidade de laparotomia; além disso, um FAST negativo não afasta lesões que exigem intervenção. Portanto, no quadro descrito, fazer apenas FAST seria subótimo e retardaria o tratamento definitivo.

Alternativa C: INCORRETA. A tomografia com contraste é excelente para caracterizar lesões abdominais e orientar condutas não operatórias, mas exige que o paciente esteja hemodinamicamente estável e possa ser deslocado para o exame. Em situação de instabilidade persistente ou peritonite, a TC é contraindicada por atrasar a laparotomia e por risco de piora clínica durante o exame.

Alternativa D: INCORRETA. O lavado peritoneal diagnóstico detecta hemoperitônio com alta sensibilidade e foi muito usado no passado. Atualmente é pouco empregado quando há disponibilidade de FAST/TC e equipe cirúrgica. Mais importante: se há sinais de peritonite ou instabilidade que não responde, o DPL é desnecessário — ele confirmaria um achado clínico já suficiente e apenas atrasaria a cirurgia.

Resposta: Alternativa A