Dica do autor: O ponto central aqui é reconhecer que o horário de início dos sintomas é incerto: o paciente acordou com déficits, então o último momento em que se sabia que estava bem foi antes de dormir. A janela para trombólise sistêmica com r‑TPA é contada a partir do último tempo em que o paciente foi visto sem déficit (last known well), não a partir da chegada ao serviço. Em casos de "wake‑up stroke" sem imagem avançada que comprove salvamento de penumbra (por exemplo, DWI/FLAIR mismatch ou imagens de perfusão), a trombólise intravenosa não é indicada rotineiramente. A conduta inicial é suporte clínico: garantir vias aéreas/oxigenação, corrigir hiperglicemia, controlar febre, evitar desidratação e manter perfusão cerebral. Pacientes não candidatos a trombólise recebem antiagregação (AAS 300 mg VO nas primeiras 24–48 h, salvo contraindicação) e manejo da pressão arterial com permissividade: não reduzir rotineiramente PA sistólica a valores baixos — evita‑se hipotensão que prejudique a perfusão isquêmica. Antibióticos, anticoagulação ou redução pressórica agressiva só se justificam por indicações específicas.

Alternativa A: INCORRETA. A fibrinólise com r‑TPA exige que o tempo de início dos sintomas seja conhecido e esteja dentro de 4,5 horas a partir do last known well. No quadro de acordar com déficit (wake‑up stroke) o tempo real de início é desconhecido; portanto, não se indica trombólise sistêmica com base apenas na tomografia normal. Além disso, a avaliação por imagem avançada seria necessária para seleção em estudos específicos — coisa que não foi feita.

Alternativa B: INCORRETA. A administração de AAS imediatamente antes de uma possível trombólise é contraindicação relativa/absoluta: antiagregantes aumentam o risco de sangramento intracraniano se trombólise for realizada. Além disso, o raciocínio é falho porque, novamente, o paciente tem início de sintomas ao acordar e, sem definição de tempo, não é automaticamente elegível para r‑TPA.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever manter temperatura axilar acima de 37,5 °C está totalmente equivocado — febre piora lesão isquêmica e deve ser evitada/tratada. A indicação sobre pressão arterial (manter PA sistólica abaixo de 220 mmHg) está confusa: em pacientes não submetidos à trombólise costuma‑se permitir PA elevada até limiares (por exemplo 220/120 mmHg) antes de intervir; não se busca deliberadamente manter temperaturas elevadas nem reduzir pressão de forma agressiva sem indicação.

Alternativa D: CORRETA. Para um paciente com wake‑up stroke que não foi selecionado para trombólise, a conduta imediata é suporte clínico: iniciar antiagregação (AAS 300 mg VO nas primeiras 24 h, salvo contraindicação), evitar desidratação e garantir perfusão cerebral adequada. Não se deve reduzir rotineiramente a pressão arterial para níveis baixos nas primeiras 24 h; a ideia prática é evitar hipotensão e manter pressão suficiente para perfundir a penumbra (por isso a alternativa enfatiza manter PA sistólica acima de um limiar razoável). Esses são os pilares do manejo inicial até definição por imagem adicional e investigação etiológica.

Alternativa E: INCORRETA. É verdade que, para administrar r‑TPA, a PA deve estar abaixo de 185/110 mmHg — porém isso só vale se o paciente for candidato à trombólise com tempo de início conhecido dentro da janela terapêutica. No caso apresentado (início ao acordar), o tempo é incerto e, sem seleção por imagem apropriada, a mera redução pressórica para alcançar 185/110 não legitima a trombólise. Além disso, reduzir a pressão de modo inadequado pode comprometer a perfusão cerebral.

Resposta: Alternativa D