Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Estamos diante de um quadro clássico de abdome agudo, sendo este definido, de acordo com o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, como uma dor abdominal de aparecimento súbito, não traumático, que pode necessitar de intervenção cirúrgica. O abdome agudo é subdividido de acordo com cinco condições, sendo elas: inflamatório, obstrutivo, perfurativo, vascular e hemorrágico (Biblioteca Virtual em Saúde, 2018). Correlacionando com o caso acima, temos um paciente idoso, com dor de início agudo em fossa ilíaca esquerda e sinais de irritação peritoneal evidenciado pela dor com a descompressão brusca do abdome, logo, nossa principal suspeita é de abdome agudo inflamatório. O exame laboratorial, apesar de não ser essencial para diagnóstico, corrobora com a suspeita ao apresentar leucocitose, ou seja, há uma inflamação ativa intra-abdominal; o fato de não haver desvio é importante, pois quando há polimorfonucleares a suspeita de envolvimento bacteriano é grande, este que leva a maiores complicações para o paciente. Uma das principais causas de abdome agudo no idoso com localização em fossa ilíaca esquerda é a diverticulite aguda, esta que é caracterizada pela presença de inflamação e de infecção associadas aos divertículos, mais frequentemente os localizados no cólon sigmoide (Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2016). O quadro clínico envolve dor no quadrante inferior esquerdo em até 93% e 100% dos casos, náuseas, vômitos, e, possivelmente, alteração do ritmo intestinal levando a obstrução intestinal em casos extremos. O exame físico evidencia dor local, frequentemente com dor à descompressão brusca localizada e em torno de 20% dos casos pode ser identificada massa abdominal. Para confirmação diagnóstica e avaliação da extensão da doença pode ser solicitada a tomografia de abdome (TC). Esta que permite evidenciar a inflamação dos divertículos, extensão da doença, presença ou não se abcessos e se há perfuração intestinal. No caso acima temos uma diverticulite não complicada, por exemplo, porque temos um paciente estável hemodinamicamente, com dor ainda restrita a topografia dos divertículos, não irradiando para todo abdome e, como supracitado, não há desvio no leucograma, nos permitindo pensar em um quadro inicial de inflamação (BVS, 2018). O manejo desses pacientes envolve o jejum ou de dieta líquida sem resíduos, associadamente ao emprego de antibióticos de largo espectro. As opções cirúrgicas como sigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomose colorretal são restritas a casos graves, por exemplo, com perfuração intestinal e casos recidivantes (Colégio
Brasileiro de Cirurgiões, 2016).

Alternativa A: INCORRETA. Os casos de neoplasia intestinal tem um curso clínico diferente do supracitado, envolvendo apresentação insidiosa e progressiva dos sintomas. É comum o surgimento de sintomas como alterações do ritmo intestinal, com períodos de fezes pastosas/ líquidas, intercalados com constipação intestinal; sangue nas fezes; síndromes disabsortivas e anêmicas, principalmente quando há envolvimento de porções do intestino delgado e sintomas gerais como perda de peso e astenia. Os sintomas agudos podem surgir associados a obstrução intestinal e/ou perfuração de alças, mas já em casos avançados da doença. A colonoscopia surge como elemento importante para identificar o acometimento intestinal de neoplasias junto a exames de imagem como a TC de abdome. Contudo, diante da nossa suspeita de diverticulite aguda não há indicação; a colonoscopia na diverticulite é uma opção após a recuperação do episódio agudo quando o paciente deve ter investigação de todo o cólon, a fim de quantificar a extensão da lesão e excluir demais lesões como pólipos ou carcinoma (Colégio Brasileiro de Cirurgiões). Assim, esta questão é incorreta porque não há necessidade de afastar neoplasia neste momento, tão pouco de indicar a colonoscopia imediata.
Alternativa B: CORRETA. Como o paciente está estável hemodinamicamente é importante a realização de exame de imagem como a TC de abdome para identificar as áreas de inflamação diverticular bem como a extensão da doença. É útil também para afastar a presença de coleções como abcessos e, possivelmente, áreas de perfuração intestinal (BVS, 2018).
Alternativa C: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa D: CORRETA. Os betabloqueadores são medicações que agem bloqueando os receptores beta-adrenérgicos; inibindo as respostas cronotrópicas; inotrópicas e vasoconstritoras causadas pelas catecolaminas, epinefrina e norepinefrina. Assim, pacientes em uso contínuo de betabloqueadores têm redução na frequência e na contratilidade cardíaca. A taquicardia é um evento que surge por mecanismos diversos como pela dor do paciente, ansiedade e por resposta a atuação excessiva do sistema imunológico frente a uma inflamação/infecção ativa (Sanar, 2021). Poderia ser esperado uma elevação da frequência cardíaca em pacientes com diagnóstico de abdome agudo tanto pela dor e ansiedade, quanto pelo quadro de infecção vigente, mas se o paciente tiver em uso de betabloqueadores essa resposta cardiovascular pode ser mascarada.

Resposta: Alternativa A