Dica do autor: A questão traz um escolar, portador de osteossarcoma, que realizou quimioterapia há 6 dias. Apenas com essa informação já podemos supor que a criança se encontra no nadir das células de defesa, afetadas pela quimioterapia em decorrência de sua rápida replicação. Outros tecidos de replicação rápida também são afetados, como as mucosas oral (comprometida nesse caso com o aparecimento de mucosites, conforme demonstrado na imagem) e do trato gastrointestinal, o que favorece a penetração de patógenos gram negativos. Note que esse paciente evolui com uma complicação relativamente frequente a quimioterapia, a neutropenia febril, apresentando-se com leucócitos baixos (a neutropenia é considerada grave se neutrófilos < 500 células, imagine quantos neutrófilos deve ter esse paciente que tem um total de 150 leucócitos) e febre. Vale a pena relembrar que pela redução das células de defesa esse paciente muito provavelmente não apresentará sinais flogísticos (como edema, hiperemia) e nem sinais clínicos que localizem a infecção (como estertores a ausculta pulmonar e secreções purulentas), já que esses achados decorrem do combate da infecção pelas células de defesa, que no caso o paciente não apresenta. É por esse motivo que mesmo que o paciente se apresentasse em bom estado geral seria necessária a coleta de todos os exames, internação e introdução de antibiótico empírico de amplo espectro. Nesse caso o paciente se apresenta em sepse, em mau estado geral, com taquicardia, taquipneia, hipotensão e má perfusão, inclusive sem melhora após expansão volêmica. Sendo assim, além da introdução de antibiótico empírico direcionado para gram negativos (meropenem) e gram positivos (vancomicina, indicada devido a presença de cateter de longa permanência e ao quadro clínico do paciente, que apresenta um choque séptico), torna-se necessária a infusão de droga vasoativa, sendo a epinefrina uma boa opção nesse caso em que o paciente se apresenta em um “choque frio”, hipoperfundido. Alternativa A: INCORRETA. Ceftriaxone seria um medicamento inadequado para cobertura de gram negativos nesse caso, além disso não há indicação de fluconazol. A instituição de terapia antifúngica, com anfotericina B lipossomal, geralmente é considerada apenas na persistência da febre após 4 a 7 dias do início do tratamento, sendo os pacientes considerados de alto risco para doença fúngica invasiva nas seguintes stiuações: leucemia mieloide aguda, leucemia aguda relapsada, uso de quimioterapia altamente imunossupressora, receptor de transplante de medula óssea alogênico com febre superior a 96 horas apesar de antibioterapia ampla ou neutropenia com duração superior a 10 dias. Alternativa B: INCORRETA. Ceftazidima seria uma boa opção para cobertura para gram negativos, entretanto não existe indicação e aciclovir nesse caso. Além disso esse paciente não precisa de hemocomponentes no momento, mas sim de droga vasoativa. Alternativa C: INCORRETA. Piperaciclina-tazobactam também seria uma boa opção para cobertura de gram negativos, mas falta a terapêutica para gram positivos e a droga vasoativa. Alternativa D: CORRETA. Conforme dica do professor. Resposta: D.