Dica do autor: O pulo do gato para reconhecer a demência por corpúsculos de Lewy (DCL) é bater o olho na tríade clínica: flutuação do nível cognitivo/atenção, alucinações visuais bem vivas e parkinsonismo espontâneo. A apresentação costuma incluir também transtorno comportamental do sono REM (sonhar e “agir” durante o sono), quedas e sensibilidade acentuada a antipsicóticos. Na DCL a memória episódica pode estar menos afetada no início do que na doença de Alzheimer; já predominam déficits visuo‑espaciais e executivos. Um ponto determinante é a cronologia: se a demência surge antes ou dentro de 1 ano do parkinsonismo, pensa‑se em DCL; se o parkinsonismo precede a demência por mais de um ano, o raciocínio vai para demência associada à doença de Parkinson. Achados de neuroimagem e exames funcionais podem ajudar, mas no dia a dia clínico a história (flutuações, alucinações visuais, RBD e quedas) é o que leva à hipótese. Fique ligado também na grande margem de erro com antipsicóticos — podem piorar muito esses pacientes.

Alternativa A: INCORRETA. A demência de Alzheimer (DA) costuma começar com prejuízo insidioso da memória episódica e progressão para outras áreas cognitivas. Alucinações visuais e flutuações atencionais não são características precoces típicas; aparecem mais tardiamente ou associadas a comorbidades. No caso apresentado, as alucinações visuais frequentes, as flutuações e os sinais motores precoces apontam mais para DCL do que para DA.

Alternativa B: INCORRETA. A demência frontotemporal (DFT) manifesta‑se precocemente por mudanças de comportamento, desinibição, apatia ou prejuízos de linguagem, com relativa preservação da memória episódica nas fases iniciais. Alucinações visuais e o padrão flutuante de consciência típicos da DCL não são marcadores da DFT, assim como o quadro de parkinsonismo precoce com RBD e quedas é menos típico de DFT.

Alternativa C: INCORRETA. A demência da doença de Parkinson ocorre quando um paciente com diagnóstico estabelecido de doença de Parkinson desenvolve demência após pelo menos 1 ano do início dos sintomas motores (regra do "one‑year rule"). No enunciado não há história prévia longa de parkinsonismo — os déficits motores e as alterações cognitivas aparecem de forma próxima — o que favorece DCL em vez de demência associada à doença de Parkinson.

Alternativa D: INCORRETA. A hidrocefalia de pressão normal (HPN) tem a clássica tríade gait apraxia (passos curtos, base larga, “magnetismo”), incontinência urinária e demência subcortical progressiva. Pode causar quedas e comprometimento cognitivo, mas não costuma produzir alucinações visuais vívidas nem o padrão de flutuação cognitiva e RBD característicos da DCL. Além disso, o exame de imagem em HPN evidencia ventriculomegalia desproporcional ao grau de atrofia.

Alternativa E: CORRETA. Demência por corpúsculos de Lewy é a opção que junta todos os achados do caso: início em idoso, quedas, lentidão (síndrome parkinsoniana), flutuação cognitiva, alteração do sono (RBD) e alucinações visuais frequentes. Esse conjunto clínico é bem típico de DCL e explica também a importância de evitar neurolépticos e de investigar sinais autonômicos e distúrbios do sono.

Resposta: Alternativa E