Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer um derrame pleural exsudativo e interpretar os parâmetros bioquímicos do líquido pleural. Light >0,5 para proteínas e >0,6 para LDH já selam o caráter exsudativo. Quando, além disso, o pH é <7,20 e a glicose está baixa (<60 mg/dL), estamos diante de um derrame complicado: há consumo de glicose e produção de ácidos por bactérias e células inflamatórias, além de alta permeabilidade capilar com liberação de LDH. Clínicas que sugerem parapneumônico complicado ou empiema incluem dor pleurítica, dispneia progressiva e sinais sistêmicos de infecção; em idosos com dentes em más condições e comprometimento do estado geral, o achado de derrame volumoso à direita deve levantar a suspeita de infecção por anaeróbios por broncoaspiração — o foco costuma ser o lung inferior direito. A neoplasia pleural também pode cursar com exsudato, baixa glicose e pH ácido, e costuma se manifestar com perda de peso e derrame volumoso. Ou seja: quando o líquido é exsudativo com pH muito baixo e glicose reduzida, os principais diagnósticos diferenciais a serem priorizados são derrame neoplásico e parapneumônico complicado (incluindo infecções anaeróbias), e a conduta imediata muitas vezes inclui drenagem pleural (se pH <7,2 ou glucose <60) e investigação diagnóstica com citologia, cultura, TC e, se necessário, biópsia pleural.

Alternativa A: INCORRETA. ‘‘Trata-se de um transudato.’’ Aqui o pulo do gato é o uso dos critérios de Light: razão proteína pleural/sérica >0,5 e LDH pleural/sérico >0,6 configuram exsudato, não transudato. Transudatos têm baixa proteína e LDH e estão relacionados à insuficiência cardíaca, cirrose ou hipoalbuminemia — não é o caso deste paciente.

Alternativa B: INCORRETA. ‘‘As principais causas etiológicas diferenciais são tuberculose, cirrose, insuficiência cardíaca e neoplasia.’’ A lista mistura causas de exsudato e transudato de forma equivocada: cirrose e insuficiência cardíaca tipicamente geram transudatos; tuberculose e neoplasia geram exsudatos. No cenário descrito (exsudato com pH baixo e glicose baixa) tuberculose pode entrar no diagnóstico diferencial, mas não faz sentido incluir cirrose/insuficiência cardíaca como causas principais do quadro bioquímico apresentado.

Alternativa C: CORRETA. ‘‘Neste caso, os principais diagnósticos diferenciais são derrame neoplásico ou parapneumônico (por infeções anaeróbias).’’ Certíssimo. O conjunto de exsudato + pH <7,2 + glicose baixa aponta para derrame pleural complicado, que pode ser secundário à infecção (parapneumônico/empiema, frequentemente por anaeróbios em pacientes com má higiene oral e aspiração) ou a malignidade pleural. A apresentação clínica (idoso sem acompanhamento, má dentição, dor pleurítica direita, emagrecimento) reforça essas hipóteses e orienta a necessidade de drenagem e investigação citológica/culturas/TC.

Alternativa D: INCORRETA. ‘‘No caso do derrame pleural parapneumônico está indicada a manutenção do dreno de tórax e posterior pleurodese após término do antibiótico.’’ Parcela de verdade: em derrame parapneumônico complicado ou empiema indica-se drenagem (tubo) associada a antibioticoterapia. O erro está na pleurodese: pleurodese não é conduta padrão após tratamento de parapneumonia — é empregada em derrame pleural maligno recorrente para controle sintomático. Em parapneumônicos, a estratégia é drenagem adequada, antibiótico, e, se necessário, decorticação cirúrgica ou DNase/intrapleural fibrinolítico em casos selecionados.

Alternativa E: INCORRETA. ‘‘As três principais neoplasias associadas a metástase pleural e que correspondem a 75% de todos os derrames pleurais malignos são câncer de pulmão, mama e cólon.’’ Embora pulmão e mama sejam, de fato, as causas mais comuns de derrame pleural maligno, a afirmação de que cólon fecha o trio representando 75% é imprecisa. Outras neoplasias frequentes são linfomas e tumores ovarianos; a distribuição varia, e não se costuma atribuir 75% apenas a pulmão, mama e cólon.

Resposta: Alternativa C