Dica do autor: A hiponatremia sintomática aguda é uma emergência médica que exige correção imediata e segura para evitar edema cerebral e risco de morte. Quando há sintomas neurológicos agudos, como confusão mental, desorientação, convulsões ou rebaixamento do nível de consciência, é indicado iniciar a correção com bolus de solução salina hipertônica (NaCl 3%), de forma controlada. A recomendação mais atual, segundo diretrizes da European Society of Endocrinology e da Endocrine Society, é administrar 100 ml de NaCl 3% em bolus EV em 10 minutos, com possibilidade de repetição até três vezes nas primeiras horas, até que se atinja uma elevação segura de 4 a 6 mEq/L, o suficiente para reverter os sintomas. A desmielinização osmótica é uma complicação grave da correção excessiva do sódio, mas ocorre principalmente quando há hiponatremia crônica e a correção ultrapassa 8 a 10 mEq/L em 24 horas. Nesse caso clínico, o paciente tem hiponatremia moderada (Na+ 123 mEq/L) com instalação aguda de sintomas neurológicos, o que exige intervenção imediata com bolus de solução hipertônica, e não correção lenta.

Alternativa A: CORRETA. A infusão de NaCl hipertônico 20% 10 ml + SF 0,9% 90 ml em 10 minutos equivale à administração de uma dose rápida de salina hipertônica, sendo uma forma prática de realizar um bolus de solução hipertônica com segurança. Essa conduta está de acordo com as diretrizes internacionais e representa a forma mais segura e eficaz de reverter rapidamente os sintomas neurológicos sem ultrapassar os limites de correção.

Alternativa B: INCORRETA. A infusão de 500 ml de NaCl 3% em 24 horas via bomba de infusão contínua é uma conduta que pode ser adequada para hiponatremia crônica ou assintomática, mas é lenta demais frente a um quadro sintomático e agudo, como o apresentado na questão. O paciente precisa de correção rápida inicial, e essa estratégia não oferece alívio imediato dos sintomas neurológicos, podendo prolongar ou agravar o quadro clínico.

Alternativa C: INCORRETA. A infusão de 1000 ml de NaCl 3% em 24 horas representa uma velocidade excessiva de correção, o que aumenta significativamente o risco de desmielinização osmótica, especialmente se o sódio subir mais de 10 mEq/L nas primeiras 24h. É uma conduta inadequada e perigosa, mesmo para pacientes com sintomas, pois ultrapassa o limite seguro recomendado.

Alternativa D: INCORRETA. A restrição hídrica exclusiva é uma medida válida para casos de SIADH leve ou moderado sem sintomas neurológicos. No entanto, neste cenário clínico com sintomas neurológicos evidentes, a restrição hídrica não é suficiente como medida inicial. A correção com solução hipertônica deve preceder qualquer medida de manutenção como essa.

Resposta: Alternativa A