Dica do autor: Incidentaloma adrenal é um achado cada vez mais comum por causa da ampla disponibilidade de tomografia e ressonância. O pulo do gato para o diagnóstico é separar duas perguntas: a) essa lesão produz hormônio? e b) ela tem características imagiológicas e tamanho que façam suspeitar de malignidade? Na prática, a causa mais frequente de uma massa unilateral suprarrenal é o adenoma adrenocortical não-funcionante — um nódulo benigno, muitas vezes repleto de lipídios, que não causa quadro clínico hormonal. Bater o olho em uma TC sem contraste já ajuda: lesões com densidade <10 HU provavelmente são adenomas ricos em gordura. Se a densidade for maior, a estratégia é avaliar washout contrastado (adenomas perdem contraste mais rapidamente) ou usar ressonância com técnica de perda de sinal por deslocamento químico. Independentemente da imagem, deve-se sempre pesquisar função: rastrear feocromocitoma com metanefrinas plasmáticas ou urinárias (importante antes de qualquer intervenção invasiva), investigar excesso de cortisol (teste de supressão com 1 mg de dexametasona) e, se houver hipertensão e/ou hipocalemia, checar relação aldosterona/renina. Em linhas gerais: lesões 4 cm, com aspectos irregulares ou com produção hormonal indicam ressecção. O carcinoma adrenocortical é raro, costuma ser grande, heterogêneo e agressivo; feocromocitoma pode surgir unilateralmente mas é menos prevalente que adenomas não-funcionantes; adenomas produtores de cortisol existem e causam síndrome de Cushing ou hipercortisolismo subclínico, porém não são a causa mais comum.

Alternativa A: INCORRETA. O feocromocitoma é um tumor produtor de catecolaminas que pode se apresentar como massa adrenal unilateral, mas é relativamente raro em relação aos adenomas não-funcionantes. Além disso, o diagnóstico exige investigação bioquímica (metanefrinas) antes de qualquer manipulação da lesão, porque a catecolamina produzida pode causar crises hipertensivas. Logo, embora importante e perigoso se não identificado, não é a causa mais comum de massa suprarrenal unilateral.

Alternativa B: INCORRETA. O carcinoma adrenocortical é uma possibilidade que sempre preocupa, mas é raro. Habitualmente apresenta-se como lesão maior (>4–6 cm), com contornos irregulares, áreas necróticas/hemorrágicas e realce heterogêneo à TC ou RM, podendo invadir estruturas adjacentes. A baixa prevalência e as características imagiológicas mais agressivas tornam o carcinoma uma causa incomum de incidentaloma pequeno como este (2,5 cm).

Alternativa C: CORRETA. O adenoma adrenocortical não-funcionante é, de longe, a causa mais comum de nódulo adrenal unilateral incidentemente encontrado. São lesões benignas que não secretam hormônios em quantidades que provoquem síndrome clínica; muitas vezes têm alto conteúdo lipídico, o que reduz a densidade na TC sem contraste (<10 HU) e facilita o diagnóstico. Em um achado de 2,5 cm, essa é a hipótese mais provável, devendo-se confirmar ausência de atividade hormonal e, se as características imagiológicas forem compatíveis com benignidade, optar por seguimento em vez de cirurgia.

Alternativa D: INCORRETA. Adenomas produtores de cortisol existem e podem causar síndrome de Cushing franca ou hipercortisolismo subclínico; esse cenário implica avaliação e tratamento específicos. Contudo, esses adenomas secretantes são menos comuns do que os adenomas não-funcionantes quando consideramos incidentalomas em geral. Por isso, apesar de serem uma causa importante a ser investigada, não são a causa mais frequente de massa suprarrenal unilateral.

Resposta: Alternativa C