Nível de dificuldade: Intermediária
Dica do professor: A abordagem da dor torácica é complexa e merece muita atenção dos profissionais. Inicialmente, devem ser divididas entre causas cardíacas e não cardíacas. As causas cardíacas são isquêmicas, como angina estável, instável e infarto agudo do miocárdio, ou não isquêmicas. As não isquêmicas podem ainda ser classificadas como valvares, por pericardite ou por dissecção de aorta. A síndrome coronariana aguda é decorrente de obstrução das artérias coronárias e é dividida em angina instável e infarto agudo do miocárdio. Na grande maioria das vezes uma placa instável de ateroma sofre erosão/ruptura e estimula a formação de um trombo plaquetário, com posterior deposição de fibrina e redução do fluxo sanguíneo. Geralmente os pacientes com SCA apresentam fatores de risco (hipertensão, diabetes, tabagismo, idade avançada, entre outros) além da queixa de dor retroesternal, em aperto, que irradia para os MMSS/mandíbula e que está associada à náuseas, sudorese e outros. Em pacientes: diabéticos, idosos, com história de transplante cardíaco e do sexo feminino a queixa de dor típica pode estar ausente. O eletrocardiograma deverá ser realizado e laudado em até 10 minutos na suspeita de uma SCA e o mesmo pode estar normal ou apresentar infra ou supradesnivelamento do segmento ST e/ou um bloqueio de ramo esquerdo novo, além de alterações da repolarização (com onda T invertida ou aumentada). Os marcadores de necrose miocárdica (troponina e CK-MB) devem ser solicitados e estarão alterados somente na vigência do infarto. Além disso, os pacientes devem ser classificados em relação à gravidade do quadro pelo sistema de Killip, que varia de 1 (sem dispneia, estertores pulmonares ou B3) a 4 (choque cardiogênico). A conduta inical, além de internação e monitorização cardiovascular, inclui a administração de AAS sublingual + clopidogrel. As outras recomendações para o tartamento irão depender se trata-se de uma angina instável ou de um infarto agudo do miocárdio. A paciente da questão apresenta clínica de IAM e, no ECG, evidencia-se infradesnivelamento do segmento ST nas derivações DII, DIII, aVF, V1 - V4 (o que pode indicar um IAM com supra de parede posterior, e define a necessidade de realizar ECG com as derivações posteriores, V7 - V9 - imagem em espelho).
Alternativa A e E: INCORRETAS. O paciente tem IAM com infra, sendo necessário o manejo imediato da condição para interromper a isquemia. Não há necessidade de repetir o ECG para confirmar a condição.
Alternativa B e C: INCORRETAS. O uso de morfina é recomendado para dor refratária, o que não foi bem caracterizado. Além disso, o AAS deve ser feito associado ao Clopidogrel. Por fim, pela incerteza do supra de parede posterior, a trombólise é contraindicada na angina instável e no IAM sem supradesnivelamento, sendo o cateterismo com angioplastia a medida recomendada.
Alternativa D: CORRETA. O manejo do paciente com IAM sem supradesnivelamento de ST envolve as medidas farmacológicas clássicas, como dupla antiagregação plaquetária, nitrato, heparina, entre outros, e terapia de reperfusão. Nesse caso, não há indicação para trombólise (reservada para IAM com supra que não pode recorrer à angioplastia em tempo hábil), sendo indicada então cateterismo com intenção de angioplastia primária. Considerando-se que pode haver um supra de ST das derivações posterior, o que considera um IAM grave, haveria necessidade de angioplastia primária. Contudo, a questão não disponibilizou as derivações posteriores para confirmar o supradesnivelamento...
Resposta correta, letra D.