Dica do autor: Quando você vê um esôfago amplamente dilatado na esofagografia (o famoso "megaesôfago"), é tentador já sair indicando tratamento definitivo. O pulo do gato é lembrar que a imagem radiológica informa o resultado da doença, mas não a causa. A eletromanometria (principalmente a manometria de alta resolução) é o padrão-ouro para diagnosticar distúrbios motoros esofágicos e classificar o tipo de acalasia — informação essencial para escolher a terapia (dilatação, miotomia, POEM ou tratamento conservador). A endoscopia oral é obrigatória antes de qualquer intervenção: exclui estenose mecânica, neoplasia (pseudoacalasia) e permite avaliar complicações como esofagite e retenção alimentar. Em esôfagos muito dilatados pode haver limitação técnica para alguns exames ou procedimentos, mas isso não dispensa iniciar a investigação diagnóstica completa. Em pacientes idosos e com comorbidades (como DPOC), a decisão terapêutica precisa equilibrar eficácia, risco e expectativa de vida — e essa escolha só vem depois de endoscopia + manometria.

Alternativa A: INCORRETA. A dilatação pneumática (ou balonada) é uma opção terapêutica válida para acalasia em casos selecionados, sobretudo em pacientes com acalasia tipo I ou II e em doentes idosos que não toleram cirurgia. Porém, não deve ser a conduta inicial sem investigação prévia: sem endoscopia você pode dilatar uma estenose neoplásica (pseudoacalasia) e causar perfuração ou atraso no diagnóstico de câncer. Além disso, em presença de megaesôfago muito dilatado a eficácia da dilatação é menor e o risco de complicações aumenta.

Alternativa B: INCORRETA. A cardiomiotomia (miotomia de Heller) associada à fundoplicatura é um tratamento cirúrgico definitivo para acalasia em pacientes selecionados e tem bons resultados a longo prazo. Ainda assim, não é a primeira conduta sem confirmar o diagnóstico e subtipar a doença por manometria; além disso, exige avaliação pré-operatória rigorosa. Indicar cirurgia imediatamente apenas com base na radiografia contrastada é precipitato.

Alternativa C: INCORRETA. A esofagectomia subtotal é reservada para o chamado esôfago em foice/sigmoide ou megaesôfago irreversível com falha de tratamentos prévios e complicações como megaesôfago crônico com inflamação e perda anatômica. É cirurgia de grande porte, com morbidade elevada, indicada tardiamente. Não é conduta inicial nem automática só por haver dilatação de 10 cm; antes precisa-se confirmar a etiologia e esgotar outras opções.

Alternativa D: CORRETA. Endoscopia e eletromanometria (manometria) são os exames complementares fundamentais para esclarecer o diagnóstico: a endoscopia exclui estenose mecânica e pseudoacalasia e avalia mucosa/estase; a manometria confirma o diagnóstico de transtorno motor (acalasia vs outros) e classifica o subtipo, que orienta escolha terapêutica. Em resumo: primeiro investiga, depois trata — especialmente em pacientes idosos ou com comorbidades.

Alternativa E: INCORRETA. A injeção de toxina botulínica no EEI pode ser útil em pacientes idosos ou com alto risco cirúrgico como medida paliativa de curta a média duração, mas tem efeito temporário e recidivas são comuns. Ainda assim, não se justifica como primeira atitude sem ter confirmado a natureza motora do problema e excluído lesão mecânica por endoscopia.

Resposta: Alternativa D