Dica do autor: O eletrocardiograma (ECG) é uma ferramenta essencial na estratificação de risco e no diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (IAM). Os pacientes com dor torácica típica e alterações eletrocardiográficas devem ser avaliados quanto à presença ou não de supradesnivelamento do segmento ST, critério que define se estamos diante de um IAM com supra de ST (IAMCST) ou um IAM sem supra de ST (IAMSSST).

Em pacientes sem supra, outros critérios como instabilidade hemodinâmica, arritmias graves, dor recorrente, elevação de marcadores de necrose miocárdica e alterações dinâmicas no ECG indicam alto ou muito alto risco, o que define a estratégia de estratificação invasiva, com base nos guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). O ECG mostrado apresenta taquicardia sinusal (FC de 137 bpm), infra de ST em derivações anteriores (V2-V5), além de clínica compatível e troponina elevada — caracterizando um IAMSSST de muito alto risco.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar do paciente apresentar clínica típica de síndrome coronariana aguda, o ECG não mostra supradesnivelamento do segmento ST, critério essencial para o diagnóstico de IAM com supra. Em vez disso, observamos infra de ST difuso nas precordiais (V2-V5). Além disso, o manejo de IAM com supra inclui reperfusão imediata, por angioplastia primária ou trombólise, o que não se aplica a este caso.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o IAMSSST esteja correto, a alternativa o classifica como de alto risco, o que não é suficiente para justificar estratificação invasiva imediata. O paciente apresenta sinais de muito alto risco, como dor torácica persistente com elevação de troponina e alterações eletrocardiográficas significativas, o que muda completamente o tempo recomendado para abordagem invasiva.

Alternativa C: CORRETA. Trata-se de um IAM sem supradesnivelamento de ST, de muito alto risco, conforme os critérios das diretrizes atuais da ESC e da SBC. Esse risco elevado é definido por: dor torácica recorrente ou refratária, elevação de marcadores de necrose miocárdica, e alterações dinâmicas no ECG (como o infra de ST observado). Nestes casos, está indicada a estratégia de estratificação invasiva imediata (< 2 horas), preferencialmente com cineangiocoronariografia.

Alternativa D: INCORRETA. A angina instável, apesar de também ser uma síndrome coronariana aguda, é diagnosticada quando não há elevação de marcadores de necrose miocárdica, o que não se aplica neste caso, pois o paciente apresenta elevação de troponina T ultrassensível. Além disso, a presença de infra de ST e FC elevada (taquicardia sinusal), em paciente com dor persistente e história clínica de risco cardiovascular alto, reforça que se trata de evento isquêmico agudo com lesão miocárdica, afastando o diagnóstico de angina instável.

Resposta: Alternativa C.