Dica do autor: esta questão aborda a otimização farmacológica da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida em um paciente já em uso de parte importante da terapia modificadora de prognóstico. Ele utiliza betabloqueador, IECA e antagonista de mineralocorticoide, mas segue sintomático, em classe funcional III, e ainda teve internação recente por descompensação, o que caracteriza risco elevado de novos eventos. Nesse cenário, a conduta atual não é retirar medicações com benefício comprovado, mas completar a chamada terapia quádrupla da ICFEr.

Entre os pilares terapêuticos com maior impacto em desfechos, destacam-se:

• betabloqueador;
• inibidor do sistema renina-angiotensina ou ARNI;
• antagonista de receptor mineralocorticoide;
• inibidor de SGLT2.

Os inibidores de SGLT2 passaram a ter papel central porque reduzem de forma consistente hospitalizações por insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular, inclusive em pacientes sem diabetes. Além disso, após estabilização clínica, a troca do enalapril por sacubitril/valsartana é estratégia coerente para ampliar o benefício prognóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Não há razão para suspender a espironolactona, já que ela é uma das medicações com benefício prognóstico comprovado na ICFEr. A ivabradina pode ter papel em casos selecionados, mas não substitui a necessidade de completar a terapia basal recomendada.

Alternativa B: INCORRETA. Inotrópicos ambulatoriais não constituem a próxima medida farmacológica de escolha para um paciente ambulatorial estável. Essa estratégia é reservada para casos avançados e muito específicos.

Alternativa C: INCORRETA. A troca de carvedilol por bisoprolol não representa a intervenção com maior impacto adicional em hospitalização e mortalidade neste momento, já que ambos são betabloqueadores validados para ICFEr.

Alternativa D: CORRETA. A introdução de inibidor de SGLT2 é a melhor próxima intervenção farmacológica, pois essa classe reduz hospitalizações e mortalidade em pacientes com ICFEr. Depois da estabilização, avaliar a troca do IECA por sacubitril/valsartana é conduta compatível com a otimização terapêutica atual.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender enalapril e espironolactona para introduzir vasodilatadores como hidralazina e mononitrato não corresponde à estratégia preferencial de otimização da ICFEr neste contexto. Essas medicações não substituem os pilares que já demonstraram maior benefício prognóstico.

Resposta: Alternativa D