Dica do autor: a questão trata de AVC isquêmico com horário de início desconhecido, situação clássica do chamado wake-up stroke. Nesses casos, o tempo desde o “último momento assintomático” pode ultrapassar 4,5 horas, mas isso não exclui automaticamente terapia de reperfusão. O ponto central passou a ser a seleção por imagem avançada, buscando demonstrar que ainda existe tecido cerebral viável, isto é, uma área de penumbra isquêmica potencialmente recuperável. 

Na prática, essa seleção pode ser feita por métodos como:

• ressonância magnética com mismatch DWI/FLAIR, quando há restrição à difusão sem alteração correspondente no FLAIR;
• tomografia com perfusão, demonstrando discrepância entre núcleo isquêmico e penumbra;
• avaliação complementar de oclusão arterial e elegibilidade para reperfusão.

Portanto, em AVC isquêmico de início desconhecido, a presença de penumbra significativa muda a conduta, porque indica possibilidade de benefício com trombólise em pacientes selecionados. 

Alternativa A: INCORRETA. Anticoagulação oral imediata não é a conduta aguda de escolha diante de um AVC isquêmico em fase hiperaguda.

Alternativa B: INCORRETA. Não se deve limitar a conduta a suporte clínico quando a imagem mostra penumbra significativa, pois esse achado sugere possibilidade de tratamento de reperfusão.

Alternativa C: INCORRETA. Craniectomia descompressiva não é a conduta inicial indicada neste cenário, já que o enunciado não descreve edema maligno ou hipertensão intracraniana estabelecida.

Alternativa D: INCORRETA. Estar acima de 4,5 horas do último momento assintomático não contraindica sempre trombólise em casos de início desconhecido, desde que haja seleção adequada por imagem avançada. 

Alternativa E: CORRETA. Deve-se considerar trombólise, porque protocolos atuais permitem tratamento em AVC de início desconhecido quando a imagem sugere tecido viável, como no mismatch DWI/FLAIR. O caso já apresenta, inclusive, um dado fortemente favorável à reperfusão, que é a penumbra significativa na perfusão. 

Resposta: Alternativa E