Dica do autor: O quadro clássico de hemorragia subaracnoidea (HSA) é a cefaleia súbita e intensa — o famoso "pior dor de cabeça da vida" — frequentemente associada a náuseas, vômitos, rebaixamento do nível de consciência e rigidez de nuca por irritação meníngea. O pulo do gato no atendimento é que a primeira ação diagnóstica é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste: nas primeiras horas a sensibilidade do TC não contrastado é alta para detectar sangue no espaço subaracnoide. A punção lombar só entra quando o TC é negativo e a suspeita clínica permanece alta, porque o exame detecta xantocromia/hemácias persistentes; lembre também que, diante de rebaixamento do nível de consciência ou sinais focais, é obrigatório fazer imagem antes de LP para evitar risco de herniação. Após a confirmação de HSA no TC, procede-se com angiotomografia, angiorressonância ou arteriografia para localizar a origem (aneurisma, MAV) e orientar o tratamento (neurorradiologia intervencionista ou neurocirurgia).

Alternativa A: INCORRETA. Embora a descrição sugira HSA, a conduta de realizar punção lombar como primeiro exame está errada. A punção lombar pode identificar sangue/xantocromia quando o TC não mostra sangramento, mas não deve ser feita antes do TC quando há rebaixamento do nível de consciência ou suspeita de hipertensão intracraniana, por risco de herniação. Logo, o passo inicial correto é o TC de crânio sem contraste.

Alternativa B: INCORRETA. Meningite bacteriana pode causar rigidez de nuca e redução do nível de consciência, mas habitualmente o quadro não inicia com cefaleia súbita e intensa do tipo "trovoada". Além disso, diante de rebaixamento do nível de consciência recomenda‑se realizar imagem (TC) antes da punção lombar para afastar risco de massa/hipertensão intracraniana. Portanto, esta associação diagnóstico‑conduta não é a mais correta para o caso descrito.

Alternativa C: CORRETA. Hemorragia subaracnoidea espontânea é o diagnóstico mais compatível com cefaleia súbita, rigidez de nuca e diminuição do nível de consciência. E a atitude inicial correta é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste, por ser rápida e altamente sensível nas primeiras horas para detectar sangue subaracnoide. Só se o TC for negativo e a suspeita clínica permanecer, deve‑se seguir com punção lombar para pesquisar xantocromia/hemácias.

Alternativa D: INCORRETA. A ruptura de malformação arteriovenosa (MAV) pode sim provocar HSA, mas a história não permite presumir a etiologia vascular específica no primeiro momento. O raciocínio inicial é identificar o sangramento (TC) e só depois investigar a causa com angiotomografia/angiografia. A alternativa falha ao afirmar a etiologia definitiva como conduta imediata; o correto é pensar em HSA e começar pelo TC, deixando a investigação da causa para exames vasculares subsequentes.

Alternativa E: INCORRETA. Tumor cerebral tipicamente apresenta instalação mais subaguda ou crônica (cefaleia progressiva, alterações neurológicas focais, crise convulsiva), raramente com cefaleia instantânea em trovoada e rigidez de nuca isolada. Embora a TC seja útil, o diagnóstico presuntivo do enunciado é incompatível com tumor como primeira hipótese; a apresentação descrita aponta muito mais para HSA.

Resposta: Alternativa C