Dica do autor: A glomerulonefrite membranosa (neuropatia membranosa, em adultos) é uma doença mediada por depósitos imunes subepiteliais ao longo da membrana basal glomerular. O pulo do gato para identificar é associar quadro de síndrome nefrótica em adulto com espessamento difuso dos capilares glomerulares na microscopia óptica e padrão granular nas imunofluorescências (IgG e C3). Em microscopia eletrônica aparecem depósitos eletronicamente densos subepiteliais e, classicamente, a imagem “spike and dome” — projeções da membrana basal entre os depósitos. Etiologias podem ser primárias (autoanticorpos dirigidos a antígenos podocitários, como PLA2R) ou secundárias (infecções, neoplasias, doenças autoimunes, drogas). O manejo combina suporte (bloqueio do SRAA, controle de edema, dislipidemia e prevenção tromboembólica) com terapias imunossupressoras nos pacientes de alto risco (proteína/creatinina alta, declínio da função renal, ou persistência severa da proteinúria).

Alternativa A: INCORRETA. Crescentes no espaço de Bowman na maioria dos glomérulos são o achado clássico da glomerulonefrite rapidamente progressiva (GN tipo crescentic), não da membranosa. Crescentes refletem ruptura da membrana basal capsular e entrada de fibrina/monócitos no espaço de Bowman, causando rápida perda de função renal — quadro clínico e anatomopatológico completamente distintos.

Alternativa B: INCORRETA. Esclerose glomerular e fibrose intersticial podem ocorrer como consequência tardia e inespecífica de doenças glomerulares crônicas avançadas, inclusive membranosa em fase final, mas não são o traço característico da fase ativa da glomerulonefrite membranosa. Ou seja, são achados tardios e não diagnósticos.

Alternativa C: INCORRETA. Aumento acentuado das células mesangiais é mais compatível com formas mesangiais de glomerulopatia (glomerulonefrite mesangioproliferativa, nefropatia por IgA, nefropatia membranoproliferativa dependendo do tipo). Na membranosa, a alteração principal ocorre na face epitelial da membrana basal (subepitelial), não numa proliferação mesangial marcante.

Alternativa D: INCORRETA. Microscopia óptica normal é a marca registrada da doença mínimo-mudança (minimal change disease), especialmente em crianças com síndrome nefrótica. Na membranosa há espessamento difuso das alças capilares e da membrana basal, visível na microscopia óptica, portanto não permanece “normal”.

Alternativa E: CORRETA. Espessamento difuso da membrana basal glomerular, com projeções ao redor dos depósitos imunes, descreve exatamente o achado típico da glomerulonefrite membranosa: membrana basal espessada à microscopia óptica e, na coloração de prata, as projeções entre os depósitos (padrão "spike and dome"). A imunofluorescência mostra depósitos granulares de IgG/C3 ao longo dos capilares e a microscopia eletrônica confirma depósitos subepiteliais eletronicamente densos e efacamento podocitário — o conjunto nos dá o diagnóstico.

Resposta: Alternativa E