Dica do autor: Sangramento uterino pós‑menopausa é um sinal vermelho: embora a maioria dos casos não sejam câncer, a prioridade é excluir neoplasia endometrial. O pulo do gato na abordagem é o exame complemento de imagem inicial — a ultrassonografia transvaginal — porque é não invasiva, sensível e ajuda a estratificar o risco com base na espessura endometrial. Um endométrio fino (em geral ≤ 4 mm) tem baixa probabilidade de câncer e pode permitir condutas menos invasivas; espessamento acima desse limiar exige investigação direta do canal e cavidade uterina, preferivelmente por histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida, que é o padrão‑ouro para identificar lesões focais como pólipos ou carcinoma. Biópsias cegas ou curetagens têm sensibilidade menor para lesões localizadas. E atenção: não empurre terapia com estrogênio achando que é só atrofia — primeiro, descarte malignidade. Fique ligado: se a TVUS for inconclusiva ou se houver sangramento persistente mesmo com endométrio fino, a histeroscopia continua indicada.

Alternativa A: INCORRETA. A curetagem cega tem sensibilidade limitada, especialmente para lesões focais (pólipos, carcinoma focal). Hoje ela não é mais o exame inicial de escolha em paciente estável com sangramento pós‑menopausa; primeiro faz-se TVUS para estratificar risco. A curetagem pode ainda ter papel em contextos específicos, mas não é a conduta rotineira inicial.

Alternativa B: INCORRETA. A histeroscopia com biópsia é a melhor forma de diagnóstico quando há suspeita de lesão intracavitária, mas não precisa ser a primeira etapa em todo caso: a ultrassonografia transvaginal precede e orienta a necessidade de histeroscopia. Fazer histeroscopia de rotina sem antes avaliar espessura endometrial por TVUS não é o fluxo adotado rotineiramente.

Alternativa C: INCORRETA. Tratar com estrogênio supondo atrofia pode mascarar ou agravar uma neoplasia endometrial. A terapia estrogênica só é considerada após avaliação e exclusão de causas orgânicas. Para atrofia genital confirmada sem suspeita de câncer, terapias locais podem aliviar sintomas, mas nunca antes de investigar adequadamente sangramento pós‑menopausa.

Alternativa D: CORRETA. A sequência ideal é começar pela ultrassonografia transvaginal; se houver espessamento endometrial acima do ponto de corte (comumente 4 mm) ou imagem intracavitária, indica‑se histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida. Esse fluxo maximiza sensibilidade e especificidade, evitando procedimentos invasivos desnecessários e permitindo detecção de lesões focais que a amostragem cega pode perder.

Alternativa E: INCORRETA. Leiomiomas podem causar sangramento em mulheres em idade reprodutiva, especialmente quando submucosos, mas na pós‑menopausa eles tendem a regredir por falta de estímulo estrogênico. Portanto, embora não sejam impossíveis causadores, são menos prováveis nessa faixa etária e a investigação inicial segue o fluxo descrito (TVUS → histeroscopia se indicado).

Resposta: Alternativa D