Dica do autor: Na pancreatite aguda de origem biliar o problema primordial é a obstrução transitória ou persistente do fluxo biliar/da ampola de Vater por cálculos. Isso pode desencadear ativação intrapancreática de enzimas e resposta inflamatória. O pulo do gato é distinguir quem tem obstrução persistente ou colangite associada — esses são os casos em que a desobstrução endoscópica (CPRE) traz benefício claro e imediato. Em pacientes sem sinais de colangite ou obstrução persistente, a CPRE rotineira não melhora desfechos e não deve ser a atitude inicial. Para pacientes com colelitíase como causa da pancreatite, a conduta é fazer colecistectomia durante a mesma internação nos casos leves (quando o paciente estabiliza) para evitar recidiva; já nos casos graves/necrosantes, espera-se a recuperação clínica e resolução das coleções (normalmente semanas, frequentemente a partir de 6 semanas) antes da colecistectomia. Para pacientes com alto risco cirúrgico, a esfinterotomia endoscópica é uma alternativa para reduzir recidivas. E fique ligado: a principal determinante de mortalidade na pancreatite não é apenas a necrose isolada, mas sim a presença de insuficiência orgânica persistente — a necrose infectada aumenta muito o risco, mas a insuficiência orgânica é o fator que mais se correlaciona com morte.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que a CPRE na fase aguda é benéfica somente na forma grave é exagerada. O benefício da CPRE depende principalmente da presença de colangite ou de obstrução biliar persistente (colédoco impactado), não simplesmente da gravidade da pancreatite. Em pancreatite biliar com colangite documentada ou suspeita, a desobstrução urgente/endoscópica melhora o prognóstico. Já em pancreatites leves sem sinais de obstrução, a CPRE rotineira não é indicada.

Alternativa B: CORRETA. Em pacientes idosos ou com comorbidades que tornam a colecistectomia de risco elevado, a CPRE com esfinterotomia (papilotomia) é uma alternativa comprovada para reduzir episódios recorrentes de pancreatite biliar. Não é tão curativa quanto retirar a vesícula, mas é uma opção segura e prática para evitar recidiva quando a cirurgia é contraindicada.

Alternativa C: INCORRETA. A ideia de que, onde existir serviço de CPRE, esta se torna a abordagem inicial de todos os casos de pancreatite aguda é equivocada. A CPRE é indicada de forma urgente quando há colangite ou obstrução biliar persistente. Na maioria dos casos de pancreatite biliar sem esses sinais a conduta é suporte clínico inicial e planejamento de colecistectomia (ou CPRE seletiva), não CPRE de rotina como primeira escolha.

Alternativa D: CORRETA. Em casos graves/necrosantes a recomendação é atrasar a colecistectomia até que o paciente se recupere clinicamente e as coleções/inflamação estejam mais controladas — na prática costuma-se aguardar pelo menos 6 semanas após o fim dos sintomas agudos. Fazer a cirurgia precoce em fase inflamatória grave aumenta risco de complicações.

Alternativa E: INCORRETA. A necrose pancreática, especialmente se infectada, aumenta muito a morbimortalidade, mas o fator isolado que mais se correlaciona com mortalidade é a presença de insuficiência orgânica persistente (falência respiratória, renal ou cardiovascular). Ou seja, necrose é importante, mas a insuficiência orgânica é o preditor mais forte de morte.

Resposta: Alternativa C