Dica do autor: O pulo do gato aqui é saber manejar um nódulo pulmonar solitário em um paciente de alto risco (idade avançada e tabagista). A primeira coisa a fazer é caracterizar melhor a lesão: tamanho, morfologia (bordas espiculadas x lisas), densidade (sólida, sub-sólida, vidro fosco), presença de calcificações e relação com estruturas adjacentes. A tomografia computadorizada de tórax oferece resolução espacial e capacidade de caracterização muito superiores ao RX simples e orienta a conduta subsequente — vigilância radiológica, investigação invasiva (punção aspirativa guiada por TC, broncoscopia ou videocirurgia) ou encaminhamento direto para cirurgia. Repetir apenas o raio-X não é suficiente em um nódulo de 3 cm: a imagem já está no limite entre nódulo e massa e merece estudo anatômico detalhado. Broncoscopia tem baixa sensibilidade para lesões periféricas sem componente endobrônquico; indicação depende do achado na TC. E cirurgia sem diagnóstico anátomo-patológico e sem estadiamento prévio é precipitada. Em resumo: primeiro exame complementar = tomografia de tórax; a partir daí decide-se se faz punção, broncoscopia, PET-CT ou encaminha para cirurgia.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir RX de tórax em 3 meses pode ser aceitável para nódulos muito pequenos e de baixo risco, quando há dúvida sobre artefato ou para acompanhar crescimento discreto. Porém, um nódulo de 3 cm em paciente tabagista é de risco intermediário/alto; a simples vigilância por RX seria subavaliar a lesão. Além disso, o RX não é sensível para avaliar características morfológicas importantes (vidro fosco, espiculação, calcificações); por isso a conduta inicial adequada é estudar com TC.

Alternativa B: CORRETA. Realizar tomografia computadorizada de tórax é a sequência mais lógica. A TC delimita melhor tamanho, topografia exata, densidade, contorno e sinais de invasão; também orienta risco de malignidade e seleção do método diagnóstico/invasivo mais apropriado (punção percutânea guiada por TC, broncoscopia com navegação, PET-CT para estadiamento). Em um nódulo de 3 cm em adulto tabagista, a TC é obrigatória antes de qualquer passo terapêutico ou de mera observação.

Alternativa C: INCORRETA. Encaminhar diretamente ao pneumologista pode fazer sentido em contexto clínico real, mas não substitui a necessidade do exame de imagem mais adequado antes da consulta especializada. O pneumologista tomaria a TC como passo diagnóstico inicial; portanto, a decisão lógica e imediata é solicitar a tomografia para apresentar ao especialista com informações completas.

Alternativa D: INCORRETA. Realizar broncoscopia de forma imediata não é a melhor opção para lesão periférica única. A broncoscopia flexível tem rendimento baixo para nódulos periféricos sem componente endobrônquico; sua indicação depende do posicionamento visto na TC e de técnicas adjuntas (broncoscopia guiada por navegação ou ultrassom). Portanto, antes de broncoscopia, faz-se TC para planejar se broncoscopia terá chance diagnóstica ou se a punção percutânea é mais indicada.

Alternativa E: INCORRETA. Indicar lobectomia por toracotomia como passo inicial é precipitado. Cirurgia é terapêutica e diagnóstico em muitos casos, mas exige estadiamento adequado (imagens e avaliação funcional) e discussão multidisciplinar. Além disso, prefere-se obter imagens detalhadas e, quando possível, confirmação histológica por método menos invasivo antes de decidir por cirurgia radical.

Resposta: Alternativa B