Dica do autor: O quadro descrito é o clássico de angina estável: dor torácica de esforço que melhora com repouso. Nessa situação, o que manda é a probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana e a capacidade de exercício do paciente. Se o paciente consegue caminhar, tem tolerância para esforço e o ECG de repouso é interpretável (ou seja, sem alterações que atrapalhem a leitura do traçado durante o esforço), o teste ergométrico é o exame inicial de escolha. Ele é barato, amplamente disponível e traz informação diagnóstica e prognóstica: além de desencadear isquemia elétrica (deslocamento do segmento ST), permite avaliar sintomatologia, capacidade funcional, resposta pressórica e arritmias induzidas pelo esforço. Já os exames de imagem (cintilografia, ecocardiograma com estresse farmacológico ou por imagem) são opções quando o teste ergométrico é inconclusivo, quando o paciente não consegue ou não deve realizar exercício ou quando o ECG basal impede a interpretação (por exemplo: bloqueio de ramo esquerdo, alterações de ST-T, uso de digitálicos). Holter e ecocardiograma transesofágico servem para outros propósitos clínicos (arritmias/monitorização contínua e estudo valvar/embolia, respectivamente) e não são exames de primeira linha para investigação de isquemia miocárdica em paciente com esforço possível e ECG normal. O pulo do gato é bater o olho na capacidade de exercício e no traçado de repouso: se ambos favoráveis, vai de teste ergométrico.

Alternativa A: CORRETA. Teste ergométrico é a escolha inicial no paciente com suspeita de angina estável que consegue fazer esforço e apresenta ECG de repouso interpretável. É o exame mais razoável para estratificar diagnosticamente e prognosticamente nesse cenário: ele reproduz os sintomas, permite correlacionar alteração eletrocardiográfica ao esforço e fornece dados funcionais (capacidade de exercício, depressão de ST, resposta pressórica e ocorrência de arritmias). Só não é adequado quando o paciente não consegue exercer-se adequadamente ou quando o ECG basal tem alterações que impedem interpretação.

Alternativa B: INCORRETA. Holter de 24 horas monitora ritmos, pesquisa arritmias sintomáticas ou correlação de sintomas com eventos eletrocardiográficos no dia a dia, mas não é teste diagnóstico de isquemia coronariana rotineiro. ST-T do Holter pode sugerir isquemia, porém a técnica não é tão sensível nem específica quanto testes de estresse e não substitui a investigação de doença coronariana em paciente com dor de esforço.

Alternativa C: INCORRETA. Cintilografia miocárdica é um exame de imagem muito sensível para isquemia e útil quando o paciente não consegue fazer esforço ou quando o ECG basal impede interpretação; porém não é o primeiro exame em quem pode e deve fazer teste ergométrico. Além disso, o estresse farmacológico com vasodilatadores (adenosina/regadenoson) é mais comumente usado para cintilografia do que dobutamina — dobutamina é mais utilizado em ecocardiograma de estresse em pacientes que não conseguem se exercitar. Na prática, esse exame é reservado para situações específicas, não para investigação inicial no caso descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Ecocardiograma transesofágico serve para avaliar válvulas, endocardite, trombos atriais e estruturas cardíacas internas com melhor resolução, mas não é usado como teste de isquemia de rotina. Não é o exame indicado para investigar dor torácica de esforço.

Alternativa E: INCORRETA. Ecocardiograma transtorácico com estresse farmacológico (p. ex. dobutamina) é indicado quando o paciente não consegue exercer-se ou quando o ECG basal impede interpretação do teste de esforço. No cenário apresentado — paciente que reduz o passo por dor de esforço mas aparentemente consegue caminhar e com ECG normal — o teste ergométrico convencional é a opção inicial mais adequada. O ecocardiograma de estresse farmacológico é uma alternativa válida, porém não a primeira escolha aqui.

Resposta: Alternativa A