Dica do autor: Quando você vê microcalcificações pleomórficas em mamografia e a classificação é BI-RADS 4C, está diante de uma alteração com alta suspeita de malignidade. O pulo do gato é lembrar que muitas dessas lesões correspondem a carcinoma in situ (especialmente DCIS) ou carcinoma invasivo com componente in situ, e frequentemente são apenas visíveis na mamografia — o ultrassom pode ser normal. Nesses casos, o método diagnóstico de escolha é a biópsia percutânea dirigida pela mamografia (biópsia estereotáxica ou, melhor ainda, biópsia por agulha a vácuo, conhecida como mamotomia), pois permite amostrar (e muitas vezes remover) as calcificações vistas na imagem e possibilita avaliação histológica adequada. A punção aspirativa (PAAF) tem sensibilidade limitada para DCIS e para lesões de calcificações, e biópsias guiadas por ultrassom só servem quando a lesão é visível no US. Ressonância pode agregar informação em casos selecionados, mas não substitui a necessidade de biópsia dirigida quando há calcificações suspeitas. Em resumo: BI-RADS 4C = não dá para ficar no “vamos acompanhar”; precisa de anatomia patológica obtida por técnica que acerte as microcalcificações, e a mamotomia guiada por mamografia é a escolha certa na grande maioria desses casos.

Alternativa A: INCORRETA. Seguimento semestral por 3 anos é conduta adequada para achados de baixa suspeita (BI-RADS 3), não para BI-RADS 4C. Com 4C a probabilidade de malignidade é alta e adiar a biópsia expõe a paciente a atraso no diagnóstico e tratamento. Fique ligado: microcalcificações pleomórficas não são passíveis de vigilância ativa sem histologia.

Alternativa B: CORRETA. A mamotomia (biópsia por agulha a vácuo) guiada por mamografia/estereotaxia é a escolha correta quando as calcificações são visíveis só na mamografia. Essa técnica permite retirar fragmentos maiores e múltiplos, aumentando a acurácia diagnóstica para DCIS e outras lesões associadas, além de possibilitar exame radiográfico do material para confirmar remoção das calcificações. É, portanto, o método indicado para investigação definitiva de BI-RADS 4C com microcalcificações.

Alternativa C: INCORRETA. Punção percutânea com agulha fina (PAAF) não é adequada para microcalcificações suspeitas: a sensibilidade para DCIS é baixa, não há avaliação arquitetural e há alto risco de falso-negativo. PAAF pode até colher células, mas não permite julgar extensão in situ nem correlacionar com as calcificações vistas na mamografia de forma confiável.

Alternativa D: INCORRETA. Ressonância magnética das mamas pode ter papel complementar na avaliação pré-operatória ou quando há discrepância de imagem, mas não é a etapa diagnóstica primária para microcalcificações isoladas vistas só na mamografia. MRI não é ferramenta de biópsia direta das calcificações e não substitui a necessidade de biópsia estereotáxica quando há BI-RADS 4C.

Alternativa E: INCORRETA. Core biopsy guiada por ultrassom só funciona se a lesão for identificável no ultrassom. No enunciado o US estava normal, logo não há alvo para punção sob US. Se as calcificações só aparecem na mamografia, a biópsia deve ser feita por estereotaxia (ou mamotomia); caso a lesão retroareolar torne técnica estereotáxica difícil, a alternativa é discutir mamotomia adaptada ou excisão cirúrgica, mas nunca realizar core por US sem alvo visível.

Resposta: Alternativa B