Dica do autor: Embolia pulmonar (EP) é uma emergência tromboembólica em que o tempo entre a suspeita e a anticoagulação pode mudar prognósticos. O pulo do gato é reconhecer que, diante de história pró-trombótica (viagem longa), sintomas agudos e achados objetivos como aumento da diferença alvéolo-arterial de O2 e déficit perfusional no mapeamento ventilação/perfusão, já temos forte evidência diagnóstica. Nesses casos, a conduta imediata é iniciar anticoagulação plena, desde que não haja contraindicação ativa. A heparina não só impede progressão do trombo, como permite reversão rápida se houver necessidade de intervenção (trombólise, embolectomia) ou sangramento; por isso a via e o tipo de heparina importam na emergência. Lembre-se também de avaliar instabilidade hemodinâmica, sinais de sobrecarga ventricular direita e contraindicações ao anticoagulante antes de iniciar o tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar heparina subcutânea e liberar o paciente para casa subestima o risco. A heparina subcutânea de baixo peso molecular é ótima para muitos pacientes com EP estável, mas a decisão de alta depende de escore de risco (p.ex. PESI) e de condições socioassistenciais. Além disso, a via subcutânea tem menos possibilidade de titulação e reversão imediata em caso de necessidade. Neste quadro com diagnóstico por imagem (defeito perfusional) e sintomas agudos, o paciente precisa de monitorização inicial e investigação complementar (ecocardiograma, angio-TC quando possível) antes de alta.

Alternativa B: INCORRETA. Anticoagulação oral isolada não é a intervenção imediata correta. Anticoagulantes orais diretos ou AVK são usados para manutenção, mas o início do tratamento na emergência costuma ser com anticoagulação parenteral (ou com DOACs quando indicado e após confirmação/avaliação do risco). Além disso, muitos anticoagulantes orais demoram para atingir efeito ou não permitem titulação/reversão tão rapidamente quanto a heparina intravenosa, o que é importante em contexto agudo.

Alternativa C: INCORRETA. Intubação traqueal e ventilação mecânica são medidas de suporte para insuficiência respiratória aguda grave ou falência ventilatória/hipoxêmica. No caso descrito há dispneia discreta e não há indicação de suporte ventilatório invasivo imediato. Fazer intubação sem indicação expõe o paciente a riscos desnecessários; o foco inicial é anticoagular e monitorizar, tratando suporte ventilatório apenas se houver deterioração.

Alternativa D: CORRETA. Terapêutica com heparina intravenosa é a conduta imediata adequada diante de suspeita/confirmação de EP com déficit perfusional. A heparina intravenosa (heparina não fracionada) permite anticoagulação rápida, ajuste por tempo de tromboplastina parcial ativada (quando necessário) e reversão com protamina se surgir sangramento ou se for necessária intervenção. É especialmente indicada quando há possibilidade de instabilidade, necessidade de procedimentos ou quando se deseja controle estrito do efeito anticoagulante. Antes de iniciar, confirme ausência de contraindicações e impeça progressão do trombo enquanto se completa a investigação e o suporte.

Resposta: Alternativa D