Dica do autor: Bater o olho nesse quadro e o pulo do gato é relacionar hipoglicemia recorrente + sinais autonômicos (hipotensão ortostática) e sintomas gastrointestinais com alterações hidroeletrolíticas: hiponatremia e hiperpotassemia. Isso desenha um quadro clássico de insuficiência adrenal primária (Addison). Na insuficiência primária há falha da córtex adrenal com redução de cortisol e aldosterona. A falta de aldosterona provoca retenção de H+ e K+ (hipercalemia) e perda de Na+ (hiponatremia) e volemia reduzida, explicando hipotensão ortostática. A queda de cortisol leva à hipoglicemia por menor gliconeogênese e menor resposta ao estresse; também provoca eosinofilia e anemia por efeitos imunosupressores ausentes. No fluxo diagnóstico, quando houver suspeita, deve-se dosar cortisol matinal e ACTH (preferencialmente colhidos antes de iniciar terapia). Se o paciente estiver instável, não demore: trate com hidrocortisona endovenosa e fluidos, mas sempre que possível colete amostras para cortisol/ACTH antes da terapia. O teste de estímulo com ACTH (sinacten) confirma o diagnóstico: na insuficiência primária ocorre resposta subnormal do cortisol e ACTH basal alto. No seguimento crônico, além da reposição glucocorticoide (ex.: hidrocortisona), é necessária reposição mineralocorticoide (fludrocortisona) na insuficiência primária. Importante lembrar causas: autoimune é a mais comum em países desenvolvidos; em locais endêmicos considerar tuberculose e outras causas. Fique ligado: na insuficiência adrenal secundária (hipófise), a aldosterona costuma estar preservada, logo não se vê hiperpotassemia tão característica.

Alternativa A: INCORRETA. Ascaridíase pode cursar com diarreia e eosinofilia, mas não explica hiponatremia com hipercalemia, hipotensão ortostática marcada nem episódios repetidos de hipoglicemia. Além disso, a investigação inicial de ascaridíase seria parasitológico de fezes; o quadro clínico-laboratorial apresentado é muito mais compatível com falha adrenal do que com helmintíase intestinal isolada.

Alternativa B: CORRETA. É a melhor explicação para o conjunto: hipoglicemias recorrentes (falta de cortisol), hipotensão ortostática (perda de Na+ e volemia por deficiência de aldosterona), diarreia (sintoma gastrointestinal comum) e sinais laboratoriais — hiponatremia e hipercalemia — tipicamente encontradas na insuficiência adrenal primária. A conduta correta é dosar cortisol e ACTH (preferencialmente antes de iniciar tratamento) e, na suspeita clínica com instabilidade, iniciar reposição de corticosteroides (hidrocortisona IV em crise) e reposição mineralocorticoide após estabilização para o manejo crônico.

Alternativa C: INCORRETA. Insulinoma causa hipoglicemia e deve ser investigado com dosagem de insulina, peptídeo C e avaliação durante episódio de hipoglicemia (prova de jejum). Porém, insulinoma não causa hiponatremia nem hipercalemia nem eosinofilia; tampouco explica hipotensão ortostática crônica e diarreia do tipo apresentado. Além disso, a presença de hiperpotassemia é um achado que praticamente afasta um quadro exclusivo de hipersecreção insulínica.

Alternativa D: INCORRETA. Estrongiloidíase pode provocar diarreia e eosinofilia, e em estados de imunossupressão levar a formas graves; entretanto, não é causa de hipercalemia ou hiponatremia típicas, nem de hipoglicemias recorrentes. O diagnóstico exige testes específicos, mas o conjunto de alterações hidroeletrolíticas e prescrição de corticoides (quando necessária) tornaria o quadro mais compatível com insuficiência adrenal primária do que com estrongiloidíase isolada.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome carcinoide provoca diarreia, flushing e, às vezes, broncoespasmo; investiga‑se com 5‑HIAA urinário. Porém, não é típica a presença de hipercalemia, hiponatremia nem hipoglicemia recorrente. Além disso, a eosinofilia não é um achado característico do carcinoide. Portanto, embora alguns sintomas gastrointestinais coincidam, o perfil laboratorial aponta claramente para insuficiência adrenal primária.

Resposta: Alternativa B