Dica do autor: Sangramento em pós‑menopausa é sinal de alerta: o pulo do gato é lembrar que qualquer sangramento vaginal após a menopausa merece investigação para excluir neoplasia endometrial. Fatores de risco clásticos incluem obesidade, anovulação crônica, nuliparidade, uso de estrogênio não contrabalanceado e idade avançada. Ao bater o olho numa espessura endometrial aumentada (>4–5 mm em mulher pós‑menopausa) associada a sangramento, o passo seguinte é obter tecido para diagnóstico — ou seja, amostragem endometrial. Atualmente, o exame inicial pode ser feito por biopsia endometrial de consultório, histeroscopia com biópsia dirigida ou curetagem (D&C) sob anestesia quando necessário. Histerectomia é tratamento definitivo apenas após confirmação histológica e adequada estadiamento; terapias médicas (por exemplo, progestágenos) têm indicação em situações específicas de hiperplasia sem atipia ou para preservação de fertilidade, e polipectomias/histeroscopias são procedimentos diagnósticos/terapêuticos quando há suspeita de pólipo. No fim das contas, primeiro se prova, depois se trata.

Alternativa A: INCORRETA. Propor que a primeira conduta seja histerectomia presume diagnóstico de câncer sem confirmação histológica. Histerectomia é tratamento definitivo, mas antes é imprescindível obter material para diagnóstico (biópsia endometrial/histeroscopia ou curetagem) e fazer o estadiamento. Operar sem confirmação e sem planejamento oncológico adequado não é prática aceitável.

Alternativa B: INCORRETA. Pólipo endometrial pode causar sangramento e ser tratado por histeroscopia, mas os fatores do caso (obesidade, nuliparidade, sangramento pós‑menopausa e endométrio com 14 mm) elevam muito a probabilidade de hiperplasia/ câncer endometrial. Além disso, assumir pólipo sem amostragem é arriscado; a histeroscopia diagnóstica com retirada do tecido pode ser feita, mas a opção apresentada está formulada como diagnóstico único — portanto não é a melhor resposta inicial frente à alta suspeita de câncer.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento com progesterona por 10 dias não é conduta apropriada aqui. Primeiro porque 10 dias de progestágeno cíclico é esquema curto e usado para sangramentos disfuncionais em mulheres em idade reprodutiva, não para manejo inicial de sangramento pós‑menopausa com espessura endometrial aumentada. Além disso, antes de instituir tratamento clínico é mandatório obter diagnóstico histopatológico para diferenciar hiperplasia com/sem atipia e câncer.

Alternativa D: CORRETA. A curetagem uterina (ou, de forma equivalente atualmente, biópsia endometrial/histeroscopia com biópsia dirigida) é a conduta inicial apropriada para obter diagnóstico histológico em mulher pós‑menopausa com sangramento e endométrio espessado (14 mm). Esse procedimento permite confirmar ou excluir câncer de endométrio e orientar o tratamento definitivo (histerectomia com estadiamento apropriado quando indicado) — ou terapêuticas conservadoras no caso de lesões benignas selecionadas.

Alternativa E: INCORRETA. Mioma submucoso pode causar sangramento, mas em mulher pós‑menopausa com forte fatores de risco para câncer e endométrio de 14 mm, a hipótese principal é neoplasia endometrial. Além disso, histerectomia simples como primeira conduta também está equivocada sem confirmação diagnóstica; para mioma submucoso sintomático o ideal é ressecção histeroscópica quando possível, não necessariamente histerectomia imediata.

Resposta: Alternativa D