Dica do autor: Em paciente com sintomas de refluxo gastroesofágico, o raciocínio clínico muda conforme a idade e a presença de sinais de alarme. Em indivíduos jovens, sem sinais de alarme, o pulo do gato é a tentativa empírica com inibidor de bomba de prótons (IBP) e medidas de estilo de vida; já em pacientes mais velhos (limiar pragmático costuma ser 50–55 anos) ou com fatores de risco para lesões malignas (tabagismo, perda ponderal, disfagia, vômitos persistentes, hemorragia digestiva ou anemia), a conduta correta é investigar com endoscopia digestiva alta para visualizar mucosa, detectar esofagite, Barrett ou neoplasia e colher biópsias quando indicado. A endoscopia não é apenas para confirmar refluxo: é a ferramenta para excluir doenças graves que exigem tratamento específico. Testar e tratar Helicobacter pylori é estratégia para dispepsia não investigada, mas não substitui a endoscopia em paciente mais velho ou com sinais de risco. Por fim, embora os IBPs sejam eficazes para alívio sintomático, seu uso empírico em grupos de risco sem investigação prévia pode atrasar diagnóstico de lesões relevantes.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar empiricamente infecção por H. pylori não é a primeira atitude diante de sintomas típicos de refluxo em um paciente de 55 anos e tabagista. A estratégia "test and treat" para H. pylori é indicada principalmente em casos de dispepsia não investigada em pacientes mais jovens sem sinais de alarme. Além disso, a erradicação do H. pylori tem efeito limitado sobre os sintomas de refluxo; portanto, não substitui a necessidade de endoscopia quando há idade limiar ou fatores de risco.

Alternativa B: CORRETA. Encaminhar para endoscopia digestiva alta é a conduta adequada aqui. Aos 55 anos, com tabagismo (fator que aumenta risco de lesões esofagogástricas e malignidade), precisa-se excluir esofagite erosiva, esôfago de Barrett e neoplasia. A endoscopia permite visualização direta e biópsias dirigidas quando houver alterações macroscópicas ou para vigilância (como em Barrett). "Biópsia, se precisar" é exatamente o raciocínio prático: colher amostras quando houver indicação endoscópica.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar omeprazol empiricamente faz sentido em pacientes jovens sem sinais de alarme, mas neste caso a faixa etária e o tabagismo tornam a investigação endoscópica prévia mais adequada. Além disso, iniciar IBP sem exclusão de outras causas pode mascarar sintomas e atrasar o diagnóstico de condições que exigem intervenção específica. Se a endoscopia não mostrar achados preocupantes, o IBP pode então ser empregado conforme a gravidade dos sintomas.

Alternativa D: INCORRETA. Tranquilizar e minimizar os sintomas alegando que são frequentes em tabagistas é atitude inadequada e potencialmente perigosa. O tabagismo é um fator de risco importante e não justifica omitir investigação em um paciente na casa dos 50 anos. Não investigar significa risco de perder diagnósticos tratáveis precocemente, inclusive malignidade.

Resposta: Alternativa B