Dica do autor: Na prática, quando o paciente chega com dor torácica e o eletrocardiograma mostra alterações de repolarização em V1 a V6, o primeiro passo é pensar em síndrome coronariana aguda (SCA). O pulo do gato é entender que biomarcadores cardíacos normais na chegada não descartam infarto agudo do miocárdio — a troponina costuma demorar algumas horas para subir. Em casos sem supradesnivelamento do segmento ST (sem STEMI claro), o raciocínio deve ser de SCA sem supra (isto é, NSTEMI ou angina instável): internar, monitorar, repetir troponina em 3–6 horas, iniciar terapêutica anti-isquêmica e antiagregante imediatamente, avaliar risco (score GRACE) e decidir estratégia invasiva precoce se houver alto risco. Trombolítico é coisa de STEMI com indicação clara; anticoagulação e antiagregação são, na maioria dos casos, parte do manejo inicial do SCA sem supra, e mandar o paciente para casa sem observação é manobra perigosa.

Alternativa A: INCORRETA. Trombolítico (fibrinolítico) é indicado quando há infarto com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI) ou em situações específicas com contraindicações ao acesso percutâneo e com tempo desde o início compatível. Nesta questão temos alterações de repolarização difusas em V1–V6 e biomarcadores iniciais normais: não é o cenário clássico de STEMI que justifique trombólise. Além disso, trombólise em SCA sem supra aumenta risco de sangramento e não melhora desfechos quando não há oclusão coronariana com ST elevado.

Alternativa B: INCORRETA. Evitar heparina por medo de sangramento não é atitude correta isoladamente. Em SCA sem supra, anticoagulação (heparina não fracionada ou enoxaparina) é parte do manejo inicial para reduzir progressão trombótica, salvo contraindicações claras (ex.: sangramento ativo, AVC hemorrágico recente). Ou seja, a regra não é evitar heparina, e sim avaliar riscos e benefícios — na dúvida, o paciente com suspeita de IAM sem supra geralmente recebe anticoagulação hospitalar.

Alternativa C: INCORRETA. Liberar o paciente para casa e reavaliar no dia seguinte é conduta inadequada. Quando há dor torácica e ECG com alterações e fatores de risco (hipertensão, diabetes, tabagismo), o correto é internar/observar, monitorar, repetir troponinas seriadas e iniciar terapia (aspirina, anti-isquêmicos, estatina, considerar antiagregante adicional e anticoagulação conforme indicação). O risco de evoluir para IAM com elevação tardia de troponina ou instabilidade hemodinâmica justifica observação e investigação imediata.

Alternativa D: CORRETA. "Provável IAM sem supradesnivelamento do segmento ST" é a melhor escolha. O quadro compatível é de SCA sem supra: dor típica, fatores de risco e ECG com alterações de repolarização; troponina inicial pode estar normal nas primeiras horas. A conduta é tratar como SCA sem supra até confirmação: monitorização, repetição de troponinas (3–6 h), antiagregação (aspirina imediatamente), considerar inibidor P2Y12 conforme estratégia invasiva, anticoagulação, estatina de alta potência e avaliação para angiografia precoce se alto risco.

Alternativa E: INCORRETA. Dizer para não dar antiagregantes é equivocação. Antiagregação com ácido acetilsalicílico é obrigatório na suspeita de SCA, salvo contraindicação absoluta. Iniciar antiagregantes reduz morte e eventos isquêmicos; a escolha do agente adicional (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) depende do plano terapêutico (conservador vs. intervencionista) e do perfil hemorrágico.

Resposta: Alternativa D