Dica do autor: Em um doente com suspeita de pneumonia que evolui com derrame pleural unilateral moderado, o pulo do gato é lembrar que derrame pleural associado à infecção pulmonar é frequente e pode representar um derrame parapneumônico — que vai desde um exsudato simples até o empiema. A primeira atitude é diagnóstica: toracocentese para análise do líquido. A avaliação do líquido pleural (aspecto macroscópico, contagem de células, proteínas, LDH, glicose, pH, Gram e cultura) permite diferenciar transudato de exsudato (pense nos critérios de Light) e identificar características de derrame complicado (pH <7,2, glicose baixa, LDH elevado, presença de pus ou bactérias). Se houver derrame complicado ou empiema, a conduta muda para drenagem pleural com tubo e, quando necessário, terapias intrapleurais ou cirurgia. Em geral o manejo inicial é simples, rápido e seguro: toracocentese diagnóstica e análise do líquido, que guia terapêutica e necessidade de drenagem definitiva.

Alternativa A: INCORRETA. A suspeita de derrame pleural neoplásico não é a hipótese mais provável no contexto apresentado. Derrame pleural neoplásico costuma ter evolução insidiosa, perda de peso progressiva, massa pulmonar ou histórico de câncer, e frequentemente líquido seroso ou hemático com predomínio de células neoplásicas. Aqui temos quadro agudo/subagudo com febre, tosse produtiva e falha terapêutica antibiótica — padrão mais compatível com parapneumonia e derrame parapneumônico. Não invalida neoplasia, mas a chance é menor; o caminho é toracocentese antes de rotular como neoplástico.

Alternativa B: CORRETA. Exatamente: a conduta inicial é toracocentese diagnóstica e a principal hipótese é derrame pleural parapneumônico. A unilateralidade, o contexto de infecção respiratória, febre e resposta inadequada ao antibiótico reforçam essa hipótese. Toracocentese confirma se é exsudato e fornece dados (pH, glicose, LDH, Gram/cultura) que definem se é simples ou complicado/empiema e se precisa de drenagem.

Alternativa C: INCORRETA. Derrame pleural cardiogênico costuma ser bilateral, pequeno a moderado, transudativo, e associado a sinais de insuficiência cardíaca (edema de membros, crepitações bilaterais difusas, ortopneia, ingurgitamento jugular). O histórico isolado de hipertensão arterial não configura insuficiência cardíaca. Além disso, o cenário febril, com tosse produtiva e falha de antibiótico sugere etiologia infecciosa, não cardiogênica.

Alternativa D: INCORRETA. Drenagem em selo d’água (toracostomia com dreno) é indicada quando há derrame pleural complicado, empiema, líquido purulento ou quando a toracocentese diagnóstica já demonstrou pH baixo/glicose muito baixa/altos níveis de LDH ou bacterioscopia positiva, ou ainda em presença de comprometimento ventilatório importante. Na fase inicial, sem confirmação de complicação, o procedimento a ser feito é a toracocentese diagnóstica — não a drenagem imediata.

Alternativa E: INCORRETA. Derrame pleural tuberculoso é uma possibilidade em áreas endêmicas, costuma ser subagudo com febre baixa, perda de peso e predomínio linfocitário no líquido pleural, com ADA elevada em muitos casos. Porém, no contexto agudo de pneumonia com tosse produtiva e falha de antibiótico, a primeira hipótese é parapneumônico. Além disso, a confirmação inicial não exige pleuroscopia imediata: primeiro faz-se toracocentese com exames (citologia, ADA, baciloscopia/cultura de líquor pleural) e, se necessário, investiga-se com pleuroscopia ou biópsia quando os exames iniciais forem inconclusivos.

Resposta: Alternativa B