Dica do autor: O quadro clínico de evolução subaguda com comprometimento progressivo das atividades, sonolência e cefaleia, associado a imagem cerebral com lesões múltiplas sugestivas de acometimento focal, pede que a gente pense primeiro em processos infecciosos em pacientes jovens, especialmente em contexto de imunossupressão. Neurotoxoplasmose é a principal causa de lesões cerebrais múltiplas em pacientes com imunodeficiência celular avançada; costuma afetar os tálamos, núcleos da base e junção cortico‑subcortical, apresentando realce em anel e importante edema perilesional. No diagnóstico, além das características de imagem, a pesquisa sorológica e, sobretudo, a investigação de infecção por HIV (sorologia anti‑HIV) são cruciais, porque a presença de infecção pelo HIV aumenta muito a probabilidade de toxoplasmose cerebral. Outras ferramentas úteis são sorologia IgG para Toxoplasma (presença de IgG aumenta a chance de reativação), exame de imagem mais sensível (Ressonância com contraste) e, quando necessário, resposta terapêutica empírica ao esquema anti‑toxoplasmose. Procedimentos invasivos como biópsia ou punção têm lugar quando há dúvida diagnóstica após testes não invasivos ou falha da terapia empírica.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculoma cerebral pode causar lesões focais e déficits neurológicos, mas costuma vir acompanhada de história de tuberculose sistêmica, sinais constitucionais ou alterações radiológicas mais sugestivas (lesão única ou múltipla com calcificação/“target sign” em alguns casos). A biópsia da lesão é exame definitivo, porém é invasiva e reservada para situações em que exames não invasivos (imagens, pesquisa de TB sistêmica, testes rápidos) não esclarecem o diagnóstico. Na prática inicial, diante de múltiplas lesões sugestivas de toxoplasmose, busca‑se HIV e sorologia específica antes de partir para biópsia.

Alternativa B: CORRETA. Neurotoxoplasmose é a hipótese mais compatível com múltiplas lesões cerebrais realçantes e quadro subagudo em adulto jovem, sobretudo se houver imunossupressão por HIV. Fazer sorologia anti‑HIV (teste de triagem) é o pulo do gato aqui: confirmar infecção pelo HIV eleva muito a probabilidade de toxoplasmose como causa das lesões e muda completamente a conduta (tratamento específico empírico para toxo, investigação de carga viral e CD4). Além disso, a presença de IgG anti‑Toxoplasma no contexto de HIV avançado reforça a hipótese de reativação.

Alternativa C: INCORRETA. Neurocisticercose pode apresentar lesões múltiplas, mas o diagnóstico não se firma por exame parasitológico de fezes: a pesquisa de ovos em fezes raramente é útil para o diagnóstico de lesão parenquimatosa cerebral e não substitui a avaliação imagiológica (identificação de cistos, fases evolutivas e, ocasionalmente, escólex) ou sorologia específica. Além disso, a distribuição e o aspecto das lesões em neurocisticercose costumam diferir e há variabilidade conforme a fase do cisto.

Alternativa D: INCORRETA. Abscesso cerebral bacteriano é diagnóstico importante, mas a punção de líquor (lombar) não é indicada quando há lesão ocupando espaço intracraniano por risco de herniação e por baixo rendimento diagnóstico. O padrão para abscesso é imagem (TC/RM) e, se necessário, aspiração estereotáxica da própria lesão para cultura. Assim, pedir punção lombar como exame confirmatório está errado e potencialmente perigoso.

Alternativa E: INCORRETA. Astrocitoma (neoplasia glial) pode se apresentar com progressão de déficits e cefaleia, mas costuma ser lesão solitária e o diagnóstico exige biópsia ou ressecção para confirmação histopatológica. Em um cenário com múltiplas lesões sugestivas de processo infeccioso e sem achados que apontem para tumor primário, a neoplasia é menos provável. A biópsia só se justifica quando as alternativas infecciosas foram excluídas ou em falha terapêutica.

Resposta: Alternativa B