Dica do autor: O ponto-chave aqui é distinguir amenorreia primária por atraso fisiológico/hipogonadismo de amenorreia por obstrução do fluxo menstrual. Quando a jovem tem desenvolvimento puberal adequado (pelo e mamas compatíveis com a idade), mas refere dor cíclica mensal no hipogástrio, o pulo do gato é pensar em sangramento uterino que não tem saída: hematocolpos/hematometra por obstrução do canal vaginal. Ao exame, a presença de uma membrana arroxeada no introito é praticamente patognomônica de hímen imperfurado — o sangue acumulado tinge a membrana e produz distensão da vagina. Nesses casos, a conduta é cirúrgica e simples: drenagem do sangue por incisão/himenotomia (ou himenectomia parcial), com alívio imediato da dor e prevenção de complicações como retroversão dolorosa, risco de endometriose por refluxo e retenção crônica. Antes do procedimento, é razoável confirmar com ultrassom pélvico a presença de hematocolpos e avaliar anatomia associada; em virtude da idade e da localidade anatômica, a investigação de malformações renais não é rotineira para hímen imperfurado isolado, ao contrário de outras agenesias Müllerianas. O manejo definitivo preserva, sempre que possível, tecido hímenal para aspectos culturais, mas sem comprometer a drenagem adequada. Antibioticoprofilaxia não é rotineiramente necessária, salvo situações específicas; orienta-se analgesia e acompanhamento no pós-operatório.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome de Rokitansky (agência Mülleriana) cursa com aplasia uterovaginal — as pacientes têm presença de caracteres sexuais secundários normais, mas não apresentam dor cíclica porque não há tecido endometrial funcional ou hemorragia mensal para acumular. Além disso, ao exame não se vê membrana arroxeada no introito; frequentemente há vagina curta ou cego vaginal. O tratamento não é reposição hormonal de rotina (a puberdade funciona normalmente) e a cirurgia indicada é criação de neovagina em casos sintomáticos ou por necessidade funcional/psicológica, não algo imediato como descrito no caso.

Alternativa B: INCORRETA. Puberdade tardia fisiológica (constitucional) ocorre quando há atraso no desenvolvimento puberal, geralmente com ausência ou atraso de caracteres sexuais secundários; aqui a paciente já tem desenvolvimento compatível (M3P2) e, além disso, refere dor cíclica mensal — sinal claro de que há ovulação/endometriose uterina e sangramento mensal, mas com obstrução. Portanto não se trata apenas de esperar e acompanhar: existe uma causa anatômica tratável imediatamente.

Alternativa C: INCORRETA. Puberdade tardia central resulta de falha do eixo hipotálamo-hipófise (pouca/ausente produção de GnRH/LH/FSH) e se manifesta por atraso do desenvolvimento puberal. O tratamento com análogos de GnRH não faz sentido aqui, porque a paciente não tem falha do eixo — tem caracteres sexuais presentes e sinais de sangramento menstrual retido. Ou seja, diagnóstico e terapia estão fora de contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Usar anticoncepcional para “provocar” menstruação faz sentido em amenorreia por anovulação ou para manejo menstrual, mas não resolve uma obstrução mecânica do fluxo. Se houver hímen imperfurado, o sangue continuará acumulando mesmo com ciclo hormonal regular; além disso, a paciente relata dor cíclica já estabelecida, que só será aliviada com drenagem.

Alternativa E: CORRETA. Hímen imperfurado é o diagnóstico mais provável diante de adolescente com caracteres sexuais desenvolvidos, dor cíclica mensal e membrana arroxeada encobrindo o introito — retrato clássico de hematocolpos por obstrução. A conduta imediata é realizar incisão/himenotomia (ex.: incisão cruciforme ou himenectomia parcial) para drenagem do sangue menstrual, com alívio rápido da dor e prevenção de complicações futuras. Antes do procedimento, ultrassom pélvico confirma o acúmulo e orienta o planejamento. Pós‑op, acompanhar cicatrização e orientar sobre higiene, dor e sinais de infecção.

Resposta: Alternativa E