Dica do autor: Quando o paciente chega com história de perda hídrica importante (vômitos, diarreia, sudorese) e sinais clássicos de desidratação — mucosas secas, turgor diminuído, sede, queda pressórica com hipotensão postural — o rim normalmente responde retendo água e sódio para preservar a perfusão. No quadro pré-renal há redução do fluxo sanguíneo renal sem lesão estrutural inicial: a ureia aumenta relativamente mais que a creatinina (relação ureia/creatinina elevada), a urina tende a ser concentrada, e o sódio urinário fica baixo (normalmente <20 mEq/L), refletindo reabsorção proximal aumentada. A necrose tubular aguda (NTA) e outras lesões intrínsecas surgem quando a hipóxia ou toxinas causam dano tubular: aí o rim perde a capacidade de concentrar a urina, o sódio urinário e a FE Na aumentam, e a relação ureia/creatinina costuma cair. Nefrite intersticial aguda tem quadro mais subagudo com febre, rash, eosinofilia e sedimentoscopia com piúria/eosinófilos. Obstrução pós-renal varia conforme tempo e localização da obstrução, podendo inicialmente mimetizar pré-renal, mas a história e achados de imagem ajudam. O pulo do gato aqui é juntar o contexto clínico (hipovolemia por diarreia e sinais ortostáticos) aos achados laboratoriais: ureia muito alta, creatinina moderada e sódio urinário baixo — clássico de lesão renal aguda pré-renal.

Alternativa A: CORRETA. Este é o diagnóstico que melhor se encaixa. O paciente tem história compatível com depleção volêmica, sinais clínicos de desidratação e hipotensão postural; laboratorialmente há ureia elevada em relação à creatinina (indicando reabsorção aumentada de ureia em contexto de baixo fluxo), e sódio urinário de 10 mEq/L (<20) indicando retenção renal de sódio. Tudo isso aponta para acometimento funcional (pré-renal) por hipoperfusão sem evidência de dano tubular estabelecido.

Alternativa B: INCORRETA. Lesão renal aguda pós-renal (obstrutiva) surge por obstrução do trato urinário. Clinicamente costuma haver dor lombar ou anúria/oligúria progressiva e, na prática, a avaliação por imagem (ultrassom) ou história de litíase, próstata espaçada, tumor etc. Além disso, o sódio urinário pode variar dependendo do tempo de obstrução, mas o quadro apresentado com história clara de diarreia e sinais de depleção volêmica torna a hipótese pós-renal menos plausível como primeira linha.

Alternativa C: INCORRETA. Nefrite intersticial aguda geralmente está associada a uso recente de drogas (antibióticos, AINEs, inibidores de PPIs), manifestações sistêmicas (febre, exantema), eosinofilia e sedimento urinário com piúria e/ou eosinófilos. Não é típica a apresentação predominante por queda volumétrica aguda com sódio urinário tão baixo. O padrão laboratorial aqui não favorece AIN.

Alternativa D: INCORRETA. Necrose tubular aguda (NTA) costuma ocorrer após isquemia tecidual prolongada ou exposição a nefrotóxicos; caracteriza-se por incapacidade de concentrar a urina (sódio urinário alto, geralmente >40 mEq/L; FE Na >2%), sedimento com cilindros granulares (“muddy brown”) e relação ureia/creatinina mais baixa. Neste caso temos sódio urinário de 10 mEq/L e relação ureia/creatinina elevada, que vão contra o perfil de NTA.

Resposta: Alternativa A