Dica do autor: O pulo do gato ao analisar ascite é usar o gradiente albumina sérica-ascítico (SAAG) e a contagem de neutrófilos do líquido. SAAG = albumina sérica − albumina do líquido ascítico; valor ≥1,1 g/dL indica hipertensão portal (normalmente cirrose) e <1,1 g/dL sugere causas não-portal (neoplásicas, tuberculose, pancreatite). Na prática clínica, bater o olho nos números: aqui SAAG = 2,6 − 1,0 = 1,6 g/dL → hipertensão portal. Outro ponto crucial é a contagem de polimorfonucleares: PMN ≥250 células/mm³ configura peritonite bacteriana espontânea (PBE), uma emergência em pacientes com ascite causada por hipertensão portal. O manejo imediato consiste em colheita do líquido para hemocultura e culturas de garrafa ou frasco, início empírico rápido de antimicrobiano com cobertura para enterobactérias (cefotaxima 2 g IV a cada 8 h é clássico; ceftriaxona também é alternativa) e avaliar indicação de albumina IV para reduzir risco de insuficiência renal. Diuréticos e investigação oncológica só fazem sentido depois de estabilizar o paciente e confirmar o diagnóstico, nunca como conduta inicial isolada diante de PBE.

Alternativa A: INCORRETA. Classifica o líquido como exsudato e propõe pesquisa de células neoplásicas e micobactérias. Com base no SAAG (2,6 − 1,0 = 1,6 g/dL) trata‑se de hipertensão portal, não de exsudato de causa não-portal. Além disso, a presença de PMN >250 indica PBE, exigindo ação imediata (antibiótico empírico); investigar neoplasia ou micobactérias fica para outra etapa, se a clínica e exames complementares sugerirem isso.

Alternativa B: INCORRETA. Também classifica como exsudato — incorreto pelo SAAG elevado. Sugere bacterioscopia e cultura (correto como parte da investigação), mas propõe iniciar ceftriaxona 1 g IV a cada 12 h, que é uma posologia atípica; as recomendações clássicas usam cefotaxima 2 g IV a cada 8 h ou ceftriaxona 1–2 g IV uma vez ao dia. Mais importante: diante de PMN ≥250, o antibiótico deve ser iniciado prontamente após coleta do líquido; a alternativa falha ao classificar erroneamente o tipo de ascite e traz dose pouco usual.

Alternativa C: INCORRETA. Propõe iniciar furosemida 40 mg IV/dia. Em ascite tensa com suspeita de PBE, a prioridade é diagnosticar e tratar a infecção. Diurético sem tratamento da PBE é erro: pode piorar perfusão renal e precipitar insuficiência. Além disso, em ascite volumosa e tensa o manejo inicial costuma ser paracentese de alívio; diuréticos são usados para controle crônico, não como conduta emergencial isolada aqui.

Alternativa D: CORRETA. Identifica hipertensão portal (SAAG elevado) e recomenda coletar líquido para cultura e iniciar cefotaxima 2 g IV a cada 8 horas. Isso está alinhado com a conduta frente a PBE (PMN ≥250): colher amostras e começar antibiótico empírico que cubra gram‑negativos entéricos. Cefotaxima IV 2 g a cada 8 h é a escolha clássica. Deve-se também considerar administração de albumina IV em casos indicados para reduzir risco de disfunção renal e acompanhar resposta clínica e laboratorial.

Alternativa E: INCORRETA. Sugere dosar CEA e alfa‑fetoproteína no líquido ascítico — isso não é exame útil na primeira linha para o caso descrito. Marcadores tumorais no líquido ascítico têm sensibilidade/valor diagnóstico baixos; além disso, a apresentação e os achados laboratoriais (SAAG alto e PMN elevado) orientam para hipertensão portal com PBE, não para investigação primária de neoplasia.

Resposta: Alternativa D