Dica do autor: Na prática clínica o que define o acesso vascular para hemodiálise é o tempo disponível até o início da terapia e a perspectiva de manutenção do paciente em diálise. Para urgência ou necessidade imediata de hemodiálise usa-se cateteres venosos centrais não tunelizados (curta permanência), preferencialmente via jugular interna direita por causa do trajeto mais reto ao átrio e menor risco de complicações mecânicas. Cateter subclávio deve ser evitado sempre que possível, pois aumenta muito o risco de estenose venosa central e pode comprometer futuros acessos definitivos. Cateteres tunelizados (longa permanência) são indicados quando se prevê diálise prolongada e/ou quando se quer reduzir infecções em relação ao cateter não tunelizado, mas não eliminam o risco e não são a primeira escolha em uma emergência. A fístula arteriovenosa autóloga (ex.: radiocefálica) é o padrão-ouro para acesso permanente por apresentar maior patência e menor infecção, porém precisa de tempo para maturar (semanas a meses) e, portanto, não serve como acesso imediato. Enxertos protéticos (PTFE) e fístulas braquiais são alternativas quando a anatomia venosa arterial não permite fístula distal, mas também requerem planejamento e implicam maior risco de trombose/infecção em relação à fístula autóloga.

Alternativa A: INCORRETA. O implante de cateter em veia subclávia direito fornece acesso venoso central, mas a veia subclávia é evitada em pacientes que podem vir a necessitar de acessos definitivos no membro superior porque provoca estenose e trombose venosa central que dificultam ou inviabilizam futura fístula arteriovenosa. Em resumo: funciona para hemodiálise imediata, mas é uma escolha pobre por comprometer o futuro vascular.

Alternativa B: INCORRETA. Cateter de longa permanência (tunelizado) na jugular esquerda não é a melhor opção para início imediato em emergência. Tunelizados são úteis quando se prevê diálise por período prolongado e há tempo e recursos para sua colocação; além disso, a via jugular esquerda tem trajeto mais tortuoso e maior risco de complicação mecânica e de trombose em comparação com a direita. Na urgência, prefira cateter curto não tunelizado na jugular interna direita.

Alternativa C: INCORRETA. Fístula arteriovenosa com enxerto de PTFE braquioaxilar é uma alternativa quando não há veias adequadas para fístula autóloga distal. Contudo, trata-se de um procedimento cirúrgico que exige tempo para cicatrização e maturação e apresenta maior risco de infecção e trombose do que fístula nativa. Não é escolha para início imediato de diálise em paciente que precisa de acesso urgente.

Alternativa D: CORRETA. O cateter de curta permanência (não tunelizado) em veia jugular interna é a opção mais apropriada quando o paciente precisa iniciar hemodiálise sem demora. Preferencialmente via jugular interna direita pelo trajeto favorável ao átrio e menor risco de estenose. Serve como ponte até que se avalie e programe um acesso definitivo (fístula autóloga preferencialmente) ou até que se coloque um cateter tunelizado se indicado.

Alternativa E: INCORRETA. A fístula arteriovenosa radiocefálica é o acesso definitivo de escolha por ser autóloga e ter melhor sobrevida e menos infecções, mas requer tempo para maturar (geralmente 6–8 semanas ou mais) e, portanto, não é adequada quando o paciente precisa de início imediato de hemodiálise. Deve ser planejada o quanto antes, mas não substitui o cateter temporário na emergência.

Resposta: Alternativa D