Dica do autor: O quadro descrito é o de uma obstrução intestinal subaguda em paciente de meia-idade, com vômitos, cólica abdominal progressiva e distensão, mas sem peritonite franca. O pulo do gato na imagem é a presença de ar no trato biliar (aerobilia) — achado pouco comum e muito sugestivo de fístula colecistoentérica por cálculo. No íleo biliar, um cálculo grande sai da vesícula através de uma fístula e impacta no intestino (frequentemente na região ileocecal), causando quadro obstrutivo. A tríade clássica de Rigler é: sinais de obstrução intestinal, aerobilia e cálculo ectópico (nem sempre visível). Clinicamente costuma ocorrer em mulheres mais velhas, com história pregressa de colecistite sintomática ou cólicas biliares, e exame pauciinflamatório — diferente de peritonite ou infecção grave. Radiografia simples pode mostrar alça dilatada (obstrução) e a aerobilia indicada pela seta; a confirmação e o planejamento cirúrgico dependem de tomografia.

Alternativa A: INCORRETA. O volvo de sigmóide costuma cursar com grande distensão do cólon sigmoide e sinal radiográfico típico (sinal do grão de café/fecheta) na radiografia abdominal em posição ortostática ou em enema. Além disso, o quadro costuma ser de obstrução de trânsito intestinal baixo (distensão cólica acentuada) e há história de prisão de ventre crônica em muitos casos. Não se espera aerobilia como achado característico. Assim, o cenário e a seta na imagem não batem com o volvo.

Alternativa B: INCORRETA. Úlcera perfurada produz quadro de perfuração livre com irritação peritoneal franca, dor súbita e intensa e presença de ar livre sob o diafragma na radiografia em ortostase. No enunciado há ausência de sinais de peritonite e o achado apontado não é ar livre subdiafragmático, mas sim aerobilia; portanto, perfuração de úlcera não é a melhor explicação.

Alternativa C: CORRETA. Íleo biliar é a principal hipótese. A associação de obstrução intestinal subaguda, paciente compatível pelo perfil e, sobretudo, a presença de ar no trato biliar (seta) orientam para cálculo migrado por fístula colecistoentérica e impactado no intestino. Esse quadro explica bem a ausência de peritonite, a leucocitose discreta e a normalidade da função renal e urinálise. O diagnóstico é confirmado por TC, que identifica o cálculo ectópico e a fístula.

Alternativa D: INCORRETA. Ureterolitíase provoca dor cólica intensa em quadrante lombar/inguinal e frequentemente hematúria; raramente cursa com distensão abdominal generalizada ou aerobilia. Radiografia simples pode mostrar litíase radiopaca, mas não explica o padrão de obstrução intestinal nem o achado radiográfico destacado. Exame de urina normal e ausência de dor lombar tornam essa alternativa improvável.

Resposta: Alternativa C