Dica do autor: Na investigação básica do casal infértil o objetivo é cobrir as três grandes frentes: qualidade seminal, ovulação feminina e permeabilidade tubária/ cavidade uterina. Quando o sêmen está normal e a paciente demonstra ovulação adequada, o “pulo do gato” é avaliar as trompas e o contorno uterino, porque mesmo com óvulos e espermatozoides em condições, a ausência de passagem tubária impede a fecundação. A histerossalpingografia (HSG) é o exame de primeira linha na propedêutica: é capaz de mostrar a cavidade uterina e a permeabilidade tubária, é amplamente disponível, de custo relativamente baixo e orienta os próximos passos (ex.: se há obstrução tubária, leva-se em conta laparoscopia diagnóstica/terapêutica). Faça o exame preferencialmente na fase folicular precoce (entre o fim da menstruação e a ovulação) para evitar grávidas e reduzir risco de infecção, e esteja atento à possibilidade de falso-negativo por espasmo tubário; nesse caso, pode-se repetir ou complementar com HyCoSy ou laparoscopia com cromopertubação.

Alternativa A: INCORRETA. O teste pós-coito (PCT) já foi largamente usado no passado para avaliar interação muco-espermatozoide e o momento da relação. Hoje é pouco sensível, muito dependente da técnica e do timing, e raramente altera a conduta quando já se tem espermograma normal e confirmação de ovulação. Não é o próximo passo na propedêutica rotineira do casal infértil.

Alternativa B: CORRETA. A histerossalpingografia é o exame inicial indicado para avaliar permeabilidade tubária e contorno uterino após confirmação de ovulação e seminograma normal. Fornece informação anatômica útil e direciona se é preciso avançar para procedimentos diagnósticos/terapêuticos (ex.: laparoscopia, histeroscopia) ou propor técnicas de reprodução assistida. Deve ser realizada na fase folicular e evitada em caso de infecção pélvica aguda ou suspeita de gravidez.

Alternativa C: INCORRETA. A histeroscopia com biópsia endometrial tem indicação quando há suspeita de patologia intracavitária (sinéquias, pólipos, malformação) ou em casos de sangramento uterino atípico, alteração do contorno uterino à imagem ou falhas repetidas de implantação. Não é o exame de escolha imediato para investigação de infertilidade quando a prioridade é avaliar a permeabilidade tubária.

Alternativa D: INCORRETA. O ultrassom seriado (folicular) é útil para monitorar ovulação quando se opta por indução ou para programar relações/IUIs, mas se a ovulação já foi comprovada e o sêmen está normal, o problema mais provável a investigar é a patência tubária — coisa que o ultrassom transvaginal rotineiro não avalia de forma confiável. Portanto, não é o próximo passo prioritário.

Resposta: Alternativa B