Dica do autor: O pulo do gato nas síndromes colinérgicas é entender que acetilcolinesterase inibida leva a acúmulo de acetilcolina em sinapses periféricas e centrais, ativando receptores muscarínicos e nicotínicos em diferentes órgãos. Os efeitos muscarínicos aparecem por estimulação dos receptores M: brônquios (broncorrestringimento e aumento de secreção), glândulas exócrinas (salivação, lacrimejamento, sudorese), trato gastrointestinal e geniturinário (diaforese, náuseas, vômitos, diarreia, cólicas, micção) e olhos (miose). Já os efeitos nicotínicos surgem pela ativação dos receptores na junção neuromuscular e autonomicamente: fasciculações, fraqueza progressiva e paralisia dos músculos esqueléticos (incluindo diafragma), taquicardia e hipertensão podem ocorrer. Sintomas neurológicos centrais variam de agitação, confusão e convulsões até depressão respiratória e coma. No fim das contas, a apresentação clínica depende do agente (organofosforado vs carbamato), via e quantidade de exposição e do tempo; clinicamente, hipersecreção e sinais muscarínicos costumam chamar atenção, mas nas exposições muito intensas ou prolongadas os efeitos nicotínicos (principalmente a fraqueza/paralisia respiratória) são os que determinam a gravidade e podem predominar cedo.

Alternativa A: INCORRETA. Falar em “hipoestimulação muscarínica” é o oposto do que acontece: a intoxicação por inibidores da acetilcolinesterase provoca hiperestimulação muscarínica, não diminuição. Portanto sinais como sialorreia, lacrimejamento e broncorrestringimento são esperados, não sua redução.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que os sintomas nicotínicos aparecem primeiro em quadros leves também é equivocada. Em exposições menos intensas, os sinais muscarínicos costumam predominar (por exemplo, miose, sudorese, broncorreções, secreções). Os efeitos nicotínicos — especialmente fraqueza e paralisia — são mais típicos de exposições moderadas a graves.

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa resume bem: a apresentação varia conforme agente, dose, via e tempo de exposição; a hiperestimulação muscarínica com secreções abundantes é a marca inicial frequente, mas em intoxicações mais graves os sintomas nicotínicos (fasciculações, fraqueza e risco de insuficiência respiratória) podem surgir precocemente e determinar o desfecho. É a alternativa que bate com a fisiopatologia e com o que se observa clinicamente.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que os sintomas nicotínicos são os primeiros a desaparecer em quadros graves não faz sentido clínico: em casos graves, os efeitos nicotínicos (paralisia neuromuscular) são frequentemente persistentes e até responsáveis pela morte por insuficiência respiratória, exigindo suporte ventilatório. Não desaparecem antes dos muscarínicos.

Resposta: Alternativa C