Dica do autor: O pulo do gato na indicação de terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é reconhecer a dissociação entre o que o coração eléctrico faz e o que o coração mecânico deveria fazer. Pacientes com insuficiência cardíaca sintomática apesar de terapia bem otimizada, fração de ejeção reduzida (geralmente ≤ 35%) e ampla alteração da condução intraventricular (QRS largo, especialmente com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo) têm maior chance de responder à estimulação biventricular. O QRS largo é o marcador mais prático de dissincronia elétrica que se traduz em dissincronia mecânica: quanto mais largo (e quando é BRI esquerdo), maior a probabilidade de ganho. Ritmo sinusal também conta — a presença de ritmo sinusal permite preservar a relação átrio‑ventricular e garante que a estimulação ventricular biventricular realmente sincronize a contração. Em fibrilação atrial, a TRC pode funcionar, mas exige estratégias adicionais (controle de resposta ventricular ou ablação do nó AV) para assegurar alto porcentual de estimulação biventricular. Outros pontos práticos: determinar se o paciente tem expectativa de vida compatível com benefício, escolher CRT‑P versus CRT‑D conforme risco arrítmico, e otimizar posicionamento do eletrodo ventricular esquerdo (região lateral/posterolateral) para maximizar resposta. Fique ligado: sem QRS largo (ou sem LBBB quando disponível), a TRC tende a não trazer benefício claro.

Alternativa A: INCORRETA. A presença de aumento biatrial e fibrilação atrial não são condições que indiquem TRC por si só. A fibrilação atrial costuma reduzir a eficácia da TRC porque dificulta o sincronismo átrio‑ventricular e pode diminuir o percentual de estimulação biventricular; para obter benefício em FA é preciso garantir controle rigoroso da resposta ventricular (medicamentoso ou com ablação do nó AV) para que o marcapasso consiga realmente comandar os ventrículos. O aumento biatrial é um achado estrutural associado à doença crônica, mas não é critério de seleção para ressincronização.

Alternativa B: CORRETA. QRS de duração > 120 ms (e preferencialmente com morfologia de BRI esquerdo e, quanto mais largo, maior a probabilidade de resposta) e ritmo sinusal são as condições que melhor preveem benefício da TRC em um paciente com IC e FE reduzida. No caso apresentado o paciente já tem FE 30% e sintomas persistentes apesar da terapia otimizada — a presença de QRS largo e ritmo sinusal consolida a indicação e aumenta as chances de melhora clínica, remodelamento reverso e redução de hospitalizações.

Alternativa C: INCORRETA. Pressão sistólica da artéria pulmonar normal e função renal normal não são critérios para indicar TRC. Claro, função renal ruim ou hipertensão pulmonar severa influenciam prognóstico e manejo peri‑procedimento, mas não são pré‑requisitos para que a TRC seja efetiva. Em outras palavras, a seleção foca em dissincronia elétrica, fração de ejeção e sintomatologia refratária, não na pressão pulmonar ou função renal isoladas.

Alternativa D: INCORRETA. Hipertrofia do ventrículo esquerdo por si só não indica TRC. Bloqueio atrioventricular de segundo grau costuma indicar necessidade de estimulação elétrica (marcapasso), mas nem sempre biventricular — e, em graus elevados de bloqueio com disfunção ventricular, a opção por estimulação que evite piora por pacing apical direito (ou seja, pacing biventricular) pode ser considerada. Ainda assim, a combinação proposta não é o que melhor identifica os candidatos ideais para TRC; o foco é QRS largo e ritmo sinusal em paciente sintomático com FE reduzida.

Resposta: Alternativa B